| Medizinische Rehabilitation

Kasse trägt keine Kosten für teurere Wunsch-Rehabilitation

Die Kasse muss den Wunsch nach einer teureren Klinik nicht erfüllen.
Bild: www.f1online.de

Versicherte können für eine medizinische Reha-Maßnahme unter Vertragseinrichtung auswählen. Aber: Der Leistungsanspruch ist gesetzlich begrenzt. Das BSG entschied, dass bei Wahl einer teureren Reha-Einrichtung kein Kostenerstattungsanspruch besteht.

Eine Versicherte stellte im Jahr 2008 einen Antrag auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (Reha). Im Antrag nannte sie bereits mehrere Einrichtungen, in einer derer sie die stationäre Reha durchführen wollte.

Die Krankenkasse bewilligte auf Grund medizinischer Indikation eine stationäre Reha. Sie wählte aber eine kostengünstigere Reha-Einrichtung mit bestehendem Versorgungsvertrag aus.

Reha in teurerer Einrichtung durchgeführt – trotz Ablehnung

Die volle oder auch anteilige Kostenübernahme für die Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen – allesamt ebenfalls mit bestehendem Versorgungsvertrag – lehnte die Kasse ab. Die Versicherte führte daraufhin die Reha als Selbstzahlerin in ihrer Wunscheinrichtung durch.

Die Versicherte verlangte von ihrer Kasse eine (anteilige) Kostenerstattung der Reha-Kosten.

Bei Wahl einer teureren Reha-Einrichtung kein Anspruch auf volle oder teilweise Kostenerstattung

Die auf Kostenerstattung gerichteten Klagen, Berufungen und Revisionen der Versicherten blieben erfolglos. Das Bundessozialgericht (BSG) entschied am 7.5.2013 (B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 52/12 R), dass die Krankenkasse die Reha-Einrichtung bestimmen kann. Sie muss dabei nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden und die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und das Wirtschaftlichkeitsgebot berücksichtigen. Ebenfalls ist das Wunsch- und Wahlrecht eines Versicherten zu berücksichtigen.

Keine Mehrkostenbeteiligung bei Wunschbehandlung in Vertragseinrichtung

Die Wünsche des Versicherten erweitern aber den Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählten Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, könnten sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen. Das Gesetz sehe hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung, argumentierte das BSG. Der allgemeinen Gleichheitssatz wird durch diese gesetzliche Regelung nicht verletzt sondern vielmehr die Auslastung der für Sachleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen gewährleistet.

Schlagworte zum Thema:  Medizinische Rehabilitation, Kostenerstattung, Versorgungsvertrag

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