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Selbstbehalt-Kombinationen nach Wechsel der Tarifgruppe

Bild: Haufe Online Redaktion

Wer von seinem Recht Gebrauch macht, den Krankenkassentarif zu wechseln, erlebt Überraschungen. Private Krankenkassen sind berechtigt, verschiedene Selbstbehalte zu kombinieren. Das darf aber, so der BGH, nicht zu unangemessene Benachteiligung gegenüber anderen Versicherungsnehmern führen.

Ein Versicherungsnehmer war privat krankenversichert. Mit seiner Versicherung hatte er eine jährliche pauschale Selbstbeteiligung in Höhe von 2.300 EUR vereinbart. Für den vereinbarten „Herkunftstarif“ zahlte er einen monatlichen Gesamtbeitrag in Höhe von zuletzt 349,51 EUR.

Wechsel in den „ECONOMY“-Tarif

 Im Jahre 2009 beantragte der Versicherungsnehmer einen Wechsel in den „ECONOMY“-Tarif.  Dieser sog. „Zieltarif“ führte zu einer Ermäßigung des monatlichen Beitragssatzes auf 163,92 EUR. Der Zieltarif enthielt die Festlegung behandlungsbezogener Selbstbehalte in Höhe von 10 EUR pro Behandlungstag und Behandler sowie für einzelne weitere Leistungen. Daneben unterzeichnete der Versicherungsnehmer eine Erklärung „unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit“, die die Fortgeltung seines bisherigen Selbstbehaltes von 2300 EUR jährlich vorsah. Hiergegen klagte der Versicherungsnehmer mit dem Begehren, dass das Gericht die Unwirksamkeit der weiterhin geltenden absoluten Jahresselbstbeteiligung feststellen möge.

Divergierende Instanzentscheidungen

Das AG hielt die Vereinbarung eines pauschalen Selbstbehaltes zusätzlich zu den Einzelbeteiligungen des neu vereinbarten Zieltarifs für eine unzulässige Benachteiligung des Versicherungsnehmers und erklärte die Vereinbarung für unwirksam.

Demgegenüber sah das Berufungsgericht keine Veranlassung, die Kombination verschiedener Selbstbehalte zu beanstanden. Nach Auffassung der Richter sieht das Gesetz ein solches Kombinationsverbot nicht vor, so dass eine entsprechende Vereinbarung wirksam sei. 

Begrenzungsfreie Kombination der Selbstbehalte ist unzulässig

Auch der BGH sah die Versicherung nicht gehindert, bei einem Wechsel in den neuen Tarif verschiedene Selbstbehalte zu kombinieren. Nach Auffassung der BGH-Richter muss hierbei aber der Grundsatz beachtet werden, dass ein Versicherungsnehmer im Vergleich zu anderen Versicherungsnehmern nicht unangemessen benachteiligt werden darf.

Eine solche unangemessene Benachteiligung sei aber gegeben, wenn verschiedene Selbstbehalte grenzenlos kombiniert würden. Wenn die Leistungen der Kasse in dem Zieltarif höher und umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, sei zwar die „Mitnahme“ des bisherigen Selbstbehaltes gemäß § 204 VVG zulässig. Es müsse dann aber sichergestellt werden, dass in der Kombination mit einzelnen Selbstbehalten die Obergrenze des jährlichen pauschalen Selbstbehaltes insgesamt nicht überschritten wurde. Ohne die ausdrückliche Festlegung einer Belastungsobergrenze sei eine solche Kombination unzulässig.

Einzelner Versicherungsnehmer darf nicht benachteiligt werden

Da nach der getroffenen Regelung die verschiedenen Selbstbehalte einfach addiert würden und eine Obergrenze nicht vorgesehen sei, werde der Versicherungsnehmer hierdurch in unangemessener Weise gegenüber den Angehörigen anderer Tarifgruppen benachteiligt. 

Die vom Versicherungsnehmer angegriffene pauschale Selbstbeteiligung in Höhe von 2300 EUR jährlich sei in dieser Form daher rechtswidrig und damit unwirksam. Der BGH gab dem Versicherungsnehmer Recht und stellte das Urteil des AG wieder her.

(BGH, Urteil v. 12.09.2012, IV ZR 28/12)

Schlagworte zum Thema:  Private Krankenversicherung, Selbstbehalt

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