16.08.2011 | allg. Zivilrecht

Druck statt Patienten-Aufklärung durch den Arzt: Kasse muss Privatbehandlung zahlen

Die Gesundheitskosten explodieren, Krankenkassen zahlen vieles nicht (mehr). Die Ärzte müssen Patienten deutlich machen, ob es sich bei der Behandlung um Kassenleistungen oder privat zu vergütende Methoden handelt. Wird dem Patient nicht klar, dass die Therapie sein Geld kostet, muss die Kasse ausnahmsweise auch eine Privatbehandlung bezahlen.

Das Hessische Landessozialgericht hat die Rechte von Kassenpatienten gestärkt, die von ihrem Arzt nicht ausreichend über die Kosten einer Behandlungsmethode informiert worden sind.

 

Der Patientin nicht deutlich gemacht, dass Therapie keine Kassenleistung war

Die Krankenkasse muss ausnahmsweise auch eine Privatbehandlung bezahlen, wenn der Vertragsarzt dem Patienten nicht deutlich genug erklärt hat, dass diese Therapie keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse ist.

Grund: Ein solches Fehlverhalten sei der Krankenkasse zuzurechnen, da es sich um ein Systemversagen handele. Um mögliche Regressansprüche gegen den Arzt ging es in dem LSG-Verfahren nicht.

 

Mittlerweile verstorbene Patientin wurde unwissentlich privat behandelt

Die inzwischen gestorbene Frau des Kläger litt an Darmkrebs und wurde von ihrem Hausarzt an die Uniklinik Frankfurt überwiesen. Dort sollte sie mit einer palliativen Chemotherapie (Chemo-Embolisation) behandelt werden, für das die gesetzliche Kasse aufkommt.

 

Klinikarzt wollte mehr und behandelte mit Chemo-Perfusion statt mit Chemotherapie

In der Klinik setzte der Arzt des dortigen Radiologie-Zentrums, der nur ermächtigt war, die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchzuführen, die Patientin unter Druck, ihre Einwilligung zu einer anderen Behandlung zu unterschreiben. Er klärte sie aber nicht darüber auf, dass diese Methode, eine transarterielle Chemo-Perfusion, von den gesetzlichen Kassen nicht bezahlt wird.

 

Kasse erstattete außervertragliche Leistung nicht

Nichts ahnende beantragte daher die Patientin Kostenerstattung für ihre erste Rechnung über 18.700 EUR, die die Krankenkasse prompt ablehnte. Das angewandte Verfahren sei nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt.

Eine Klage der 2008 verstorbenen Frau hatte das Sozialgericht Frankfurt zurückgewiesen.

 

Anders das LSG: Kasse muss rund 18.700 EUR Behandlungskosten übernehmen

Das LSG verurteilte die Kasse jedoch, die Behandlungskosten von rund 18.700 EUR zu übernehmen.

  • Der Frau sei zunächst nicht einmal bekannt gewesen, dass sie eine andere Behandlung als die verordnete erhalten habe, befanden die Richter.
  • Die Patientin habe sich nicht bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung begeben

Auch die von ihr unterschriebenen Formulare hätten nicht den Schluss nahegelegt, dass die Behandlungen nicht zum Spektrum der gesetzlichen Kassen gehörten. Sie habe angenommen, bei ihren Unterschriften gehe es lediglich um die zusätzliche Vergütung der Chefarztleistungen.

 

Bis hierher und nicht weiter: Nach Aufklärung keine weitere Kostenübernahme

Die Richter stellten aber klar, dass die Frau ab dem Bescheid der Krankenkasse wusste, dass die Behandlung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kasse gehörte. Die 50.000 EUR Behandlungskosten, die danach angefallen seien, müsse die Kasse daher nicht zahlen.

(Hessisches LSG, Urteil v. 28. 4. 2011, B 1 KR 6/11, Revision zum BSG eingelegt).

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