zfs 6/2017, Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation

VVG § 192; MB/KK § 1

Leitsatz

1. Eine Krankheit i.S.d. Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung kann auch vorliegen, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30–40 % der Menschen entsprechenden Alters auftritt (hier bejaht für Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien).

2. Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

BGH, Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533/15

Sachverhalt

Die Kl. unterhält bei dem Bekl. eine private Krankenversicherung auf der Grundlage von AVB, die den MB/KK entsprechen. Die Kl., die unter beidseitiger Kurzsichtigkeit mit Astigmatismus litt, unterzog sich im November 2013 einer Femto-Lasik-Operation an den Augen. Sie begehrt vom Bekl. die Erstattung der hierfür angefallenen Operationskosten i.H.v. 3.490 EUR nebst Zinsen.

Die Parteien streiten darüber, ob die bei der Kl. vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit (von -3 und -2,75 Dioptrien) eine bedingungsgemäße Krankheit darstellt und ob die zu deren Beseitigung durchgeführte Operation medizinisch notwendig gewesen ist. Die Klage und Berufung waren erfolglos.

2 Aus den Gründen:

[9] "… 1. Die bei der Kl. vor der Lasik-Operation vorhandene Fehlsichtigkeit stellte entgegen der Auffassung des BG eine Krankheit dar."

[10] a) Noch zutreffend ist das BG davon ausgegangen, dass unter Krankheit i.S.d. Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen VN ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper – oder Geisteszustand zu verstehen ist (Senat zfs 2016, 459 Rn 16 … ). Dabei ergibt sich die Einstufung als “anormal‘ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als “regelwidrig‘ aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes. …

[11] b) Rechtsfehlerhaft ist es jedoch, dass das BG das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit verneint hat, weil es auf einen natürlichen Alterungsprozess abgestellt hat und der weiteren Auffassung des Sachverständigen gefolgt ist, wonach ein bloßer Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führt, wie sie bei 30–40 % der Menschen im mittleren Alter auftritt, noch keinen Krankheitswert habe.

[12] aa) AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an. …

[13] Ein solcher VN wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist …

[14] bb) Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständigen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizinischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führe, wie sie bei 30–40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheitswert.

[15] cc) Ein durchschnittlicher VN wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (Senat zfs 2016, 459 Rn 17).

[16] dd) In dem dargelegten Verständnis wird der durchschnittliche VN auch durch das weitere Klauselwerk bestätigt. Er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit im Falle einer behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit auch deshalb annehmen, weil ihm gerade für diesen Fall Leistun gen vom VR versprochen werden. Insoweit ist in den AVB (Teil III) für den im Streitfall vereinbarten Tarif Classic ausdrücklich vorgesehen, dass Sehhilfen bis 200 EUR Rechnungsbetrag erstattungsfähig sind. Diese Regelung spricht daher ungeachtet der betragsmäßigen Begrenzung entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung nicht gegen, sondern gerade für ein Verständnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit, die einen Versicherungsfall auslösen kann.

[17] ee) Nach alledem hätte das BG das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen....