Das Urteil des BGH im Jahr 2003 zur "Alphaklinik"[5] hat zu einem Paradigmenwechsel und zu einem Aufschrei in der Assekuranz geführt. Im entschiedenen Fall hatte sich der Versicherungsnehmer in der spezialisierten Alphaklinik drei minimalinvasiven Bandscheibenoperationen unterzogen. Die Klinik hatte nach Fallpauschalen abgerechnet, die tagesgleiche Pflegesätze anderer Krankenhäuser um ein Vielfaches überstiegen.
Bis zu dieser Entscheidung wurde in Rechtsprechung und Literatur die herrschende Meinung vertreten, dass die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein müsse. Wenn zwei medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten bestünden, bestehe eine Leistungspflicht nur für die kostengünstigere. Eine zum gleichen Behandlungserfolg führende, erheblich teurere Heilbehandlung sei Luxus und keine notwendige Heilmaßnahme.[6] In der Entscheidung vom 12.3.2003 hat der BGH[7] ausgeführt, dass der Senat an dieser Rechtsprechung nicht mehr festhält und bestimmt nun Folgendes: Die Auslegung von Versicherungsbedingungen muss sich an einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Kenntnisse orientieren, der nicht erkennen kann, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen.
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