Bei einer nicht dokumentierten, jedoch dokumentationspflichtigen Maßnahme kann der Tatrichter darauf schließen, dass diese Maßnahme unterblieben ist.[62] Zu beachten ist dabei allerdings, dass sich der Umfang der ärztlichen Dokumentation nicht am Ziel einer Beweissicherung für den Patienten, sondern allein an der Therapiesicherung orientiert.[63] Maßnahmen sind daher nur dann zu dokumentieren, wenn dies zur Information im Hinblick auf die weitere medizinische Behandlung erforderlich ist.[64] Das OLG Koblenz hat dementsprechend in einem Fall entschieden, dass ein Arzt Verordnungen von Medikamenten mit Abhängigkeits- oder sonstigem Gefährdungspotenzial nach Zeitpunkt und Menge so zu dokumentieren hat, dass er einem Medikamentenmissbrauch entgegenwirken kann.[65] Es sind jeweils nur die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die grundlegenden Verlaufsdaten zu dokumentieren.[66] So muss ein Operationsbericht nur eine stichwortartige Beschreibung der jeweiligen Eingriffe und Angaben über die angewendete Technik, nicht dagegen die Wiedergabe von medizinischen Selbstverständlichkeiten enthalten.[67]

[62] BGH VersR 1999, 190, 191; OLG Bamberg NJW-RR 2005, 1266; OLG Karlsruhe OLGR 2006, 339, 340.
[63] BGHZ 99, 391, 397; VersR 1999, 1282, 1283; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 473.
[66] OLG Brandenburg OLGR 2005, 489, 491; OLG Düsseldorf MedR 1996, 79.

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