ZAP 23/2016, Rechtsprechungs- und Literaturübersicht zum ... / IV. Sozialversicherungsrecht: Leistungsrecht

1. Krankenversicherungsrecht

a) Kein Ruhen des Krankenversicherungsschutzes bei Hilfebedürftigkeit

Gemäß § 16 Abs. 3a S. 2 SGB V ruht der Leistungsanspruch von GKV-Mitgliedern, die trotz Mahnung mit Beiträgen für zwei Monate im Rückstand sind, allerdings erst nach Feststellung durch die Krankenkasse entsprechend § 16 Abs. 2 KSVG. Dieses Ruhen tritt nach § 16 Abs. 3a S. 4 SGB V nicht ein oder endet, wenn die Versicherten hilfebedürftig i.S.v. SGB II oder SGB XII werden. Mit Urteil vom 8.3.2016 (B 1 KR 31/15 R) entschied das BSG, dass eine Krankenkasse vor der Ruhensfeststellung nach § 16 Abs. 3a SGB V i.V.m. § 16 Abs. 2 KSVG die fehlende Hilfebedürftigkeit festgestellt haben muss, damit es überhaupt zu einem Ruhen kommen kann.

b) Kein Ruhen des Kinderkrankengeldanspruchs

§ 49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ordnet das Ruhen von Krankengeld (Krg) während der Elternzeit an. Hintergrund ist die Vorstellung, dass während der Elternzeit kein Arbeitsentgelt bezogen wird, dessen Wegfall bei Krankheit durch das Krg ersetzt werden müsse. Deshalb sieht § 49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V auch zwei Ausnahmen vor: Zum einen ruht das Krg nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Elternzeitbeginn eingetreten ist, zum anderen dann, wenn das Krg als Ersatz für eine während der Elternzeit ausgeübte Beschäftigung gezahlt wird.

Im BSG-Urteil vom 18.2.2016 (B 3 KR 10/15 R) ging es um das Ruhen von Krg zur Betreuung und Pflege eines Kindes während der Elternzeit. Ein solcher Krg-Anspruch besteht gem. § 45 Abs. 1 SGB V, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass Versicherte zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten und versicherten, unter 12-jährigen Kindes der Arbeit fernbleiben. Er besteht weiter nach § 45 Abs. 4 SGB V, wenn das unter 12-jährige Kind an einer unheilbaren Krankheit mit begrenzter Lebenserwartung leidet. Im Unterschied zum Krg nach § 45 Abs. 1 SGB V ist das Krg nach § 45 Abs. 4 SGB V nicht zeitlich begrenzt.

Im entschiedenen Fall litt das zu betreuende Kind an einer genetischen, regelmäßig tödlich verlaufenden Stoffwechselerkrankung, deretwegen die Klägerin bereits vor ihrer erneuten Schwangerschaft und Geburt Krg bezogen hatte. Nach Ende des Mutterschaftsgeldes wegen des zweiten Kindes nahm die Klägerin erneut Elternzeit. Das BSG sprach den Anspruch zu: Die Ruhensregelung in § 49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erfasse nicht solche Krg-Ansprüche, die bereits vor Elternzeitbeginn entstanden und bezogen worden seien. Es sei lediglich auf ein gesetzgeberisches Redaktionsversehen zurückzuführen, dass die systemgerechte Fortzahlung laufender Krg-Ansprüche für das Kinderkrankengeld nicht ausdrücklich in den Wortlaut aufgenommen worden sei; das ergebe sich aus der Gesetzgebungsgeschichte. Es stellt aber klar, dass dies nur dann gilt, wenn das Kinder-Krg bereits vor Elternzeitbeginn bezogen wurde. Eine Unterbrechung durch Mutterschaftsgeld schade dabei nicht.

c) Genehmigungsfiktion nach Fristablauf

Mit Urteil vom 8.3.2016 (B 1 KR 25/15 R) entschied das BSG erstmals zu der zum 26.2.2013 eingeführten Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Im Rahmen der Erstattung selbst beschaffter Leistungen stellt § 13 Abs. 3a SGB V Fristen auf, innerhalb derer die Krankenkasse (KK) über Anträge auf Leistungen entscheiden muss: Drei Wochen ohne MDK-Stellungnahme, fünf Wochen bei erforderlicher MDK-Stellungnahme, sechs Wochen bei Gutachterverfahren bei zahnärztlicher Behandlung. Die KK kann die genannten Fristen bei Vorliegen von Gründen auch verlängern, muss dies aber in jedem Fall schriftlich mitteilen (S. 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S. 6); beschaffen sich Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Kostenerstattung verpflichtet (S. 7).

Das BSG stellt zunächst fest, dass die KK die Frist zwar mehrfach verlängern kann, sie muss aber eine taggenaue Prognose zur Entscheidung abgeben. Neben dem Fristablauf ist es für die Genehmigungsfiktion weiter erforderlich, dass ein Leistungsberechtigter (Versicherter) einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung stellt, die er für erforderlich halten darf und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Diese letztere Einschränkung folgert das BSG aus dem Begriff "erforderlich" in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V: Die Vorschrift solle es dem Berechtigten erleichtern, sich die zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, ihn aber andererseits nicht zu Rechtsmissbrauch einladen. Insbesondere bleibe es bei den Zuzahlungsregelungen. Damit erteilt das BSG der in der Rechtsprechung geäußerten weitergehenden Auffassung, wonach solche Genehmigungsfiktionen denkbar seien, da eine Aufhebung über § 45 SGB X möglich sei (LSG NW, Urt. v. 23.5.2014 – L 5 KR 222/14 B ER, Rn 10), eine Absage. Dennoch unterstreicht auch das BSG, dass eine Aufhebung der fiktiv erteilten Genehmigung nur nach allgemeinen Regeln, insbesondere den §§ 44 ff. SGB X möglich ist: Konkret war dem Kläger noch vor der Selbstbeschaffung ein ablehnender VA zugegangen. Weil diese Ablehnung die Genehmigung weder ausdrücklich noch sinngemäß aufhob, durchbrach sie die Bestandskraft de...