Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Pflegeversicherung. Wohngruppenzuschlag. Begriff der "gemeinsamen Wohnung"

 

Orientierungssatz

Zu den Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zahlung eines Wohngruppenzuschlags, insbesondere zum Begriff der "gemeinsamen Wohnung".

 

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin für die Zeit ab Februar 2013 monatlich einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200,- Euro zu zahlen.

Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

 

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Klägerin zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in einer ambulant betreuten - anbieterorientierten - Wohngruppe zustehen.

Die im Dezember 1919 geborene Klägerin ist bei der Beklagten - einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung in der Rechtsform eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit - nach der Tarifstufe PVN privat pflegeversichert. Sie bezieht Leistungen bei häuslicher Pflege nach der Pflegestufe I. Die Klägerin lebt in einer vom Caritasverband für das Dekanat C. e.V. konzipierten ambulant betreuten Wohngemeinschaft im "Haus " in S ... Die Gemeinschaft besteht aus zwölf pflegebedürftigen Bewohnern, die im Erdgeschoss dieses Hauses leben. Den Mietern stehen jeweils etwa 35 qm große Wohnungen zur individuellen Nutzung zur Verfügung. Sie bestehen aus einem barrierefreien Duschbad, einem Schlaf-Wohnraum und einer im Flur dieser Wohnungen gelegenen auf zwei Herdplatten beschränkten Pantryküche. Daneben haben die Bewohner anteilig Gemeinschaftsräumlichkeiten angemietet. Sie befinden sich zwischen den jeweils sechs gegenüberliegenden Wohnungen und sind durch die Türen der Wohnungen unmittelbar zugänglich. Dabei handelt es sich um eine Gemeinschaftsküche, einem Wohn- und Essbereich, einem gemeinschaftlichen Bad/WC, einem Hauswirtschaftsraum und zwei Abstellräumen. Der Aufenthaltsraum und das Personal-WC für eine Pflegekraft sind ebenfalls Bestandteil der Gemeinschaftsfläche. Die insgesamt 616 qm große Wohneinheit ist durch eine Eingangstür zu betreten.

Mit Schreiben vom 13. Februar 2013 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags. Mit ihren Schreiben vom 21. Februar 2013 und 15. April 2013 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Da die Klägerin in einer eigenständigen abgeschlossenen Wohnung mit einer Kochstelle, einem WC und einem Bad lebe, handele es sich nicht um eine Wohngruppe im Sinne des Gesetzes. Auch wenn für andere Bewohner der Gemeinschaft Leistungszusagen von Pflegekassen erfolgt seien, sei die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags nicht möglich.

In ihrem Schreiben vom 26. April 2013 erläuterte die Klägerin die Wohnsituation und legte ein vom Caritasverband erstelltes Konzept vor. Darin heißt es:

"Im Haus befindet sich im Erdgeschoss eine Ambulant Betreute Wohngemeinschaft. Die Wohngemeinschaft bietet jeweils 12 Senioren mit einem Hilfe-, Pflegebedarf ein zu Hause, die gern in Gemeinschaft sind aber auch den Wunsch nach Selbstbestimmung und individuellen Hilfen haben. Das Angebot richtet sich sowohl an Einzelpersonen als auch Ehepaare ( ). Aufgrund der familiären Atmosphäre ist diese Wohnform auch für Menschen mit einer Demenz geeignet. Neben den privaten Wohnungen gibt es einen großen Gemeinschaftsbereich mit integrierter großer Wohnküche und einem Wohnzimmer, welcher von allen nach individuellen Wünschen und Bedürfnissen genutzt werden kann. Der Gemeinschaftsbereich stellt den Mittelpunkt der Wohngemeinschaft dar. Hier wird der Alltag gelebt, es wird gemeinsam gekocht, gegessen, gespült etc. Gemäß ihren Fähigkeiten und Bedürfnissen bringen sich die Mieter in den Alltag mit ein. Sie kommen sich gegenseitig zu Hilfe bei den anfallenden Aufgaben. Hierdurch wird die Gemeinschaft gestärkt, ein Wir-Gefühl entsteht. Jeder Mieter bewohnt separat eine kleine Wohnung ca. 35 qm (eigener Briefkasten und eigene Klingel vorhanden) mit einer kleinen Küche und einem Bad. Die zwölf Wohnungen sind stern- förmig um den Gemeinschaftsbereich angeordnet, so dass ein leichter Zugang zum eigenen Privatbereich und ebenso jederzeit ein Gemeinschafts- leben möglich ist. Wollen sie Ruhe und Zeit für sich haben, ziehen sie sich in ihre Wohnung zurück, suchen sie die Gemeinschaft, den Kontakt zu anderen Mietern und Mitarbeitern, öffnen sie die Tür und stehen unmittelbar in dem Gemeinschaftsbereich."

Mit Schreiben vom 29. Mai 2013 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin endgültig ab. Der Umstand, dass Gemeinschaftsflächen genutzt würden, ändere nichts daran, dass die Klägerin in einer eigenständigen Wohnung lebe.

Mit der am 03. September 2013 erhobenen Klage wiederholt und vertieft die Klägerin ihr außergerichtliches Vorbringen. Auf Anregung des Gerichts hat sie den Mietvertrag mit der L. GbR, den Vertrag mit der ambulanten Pflegeeinrichtung "Mobile Pflege des Caritasverbandes für das Dekanat C. e.V." sowie den Betreuungsvertrag mit dem Caritasverband für das Dekanat C. e.V. eingereicht. Auf Veranlassung der Klägerin hat schließlich die Vermiet...

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