SG München Gerichtsbescheid vom 20.06.2016 - S 28 KR 760/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Begrenzung der Zuzahlungspflicht des Versicherten bei Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenversicherung

Orientierungssatz

1. Nach § 62 Abs. 1 S. 1 SGB 5 haben Versicherte während jedes Kalenderjahrs Zuzahlungen nur bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 %.

2. Maßgeblicher Referenzzeitraum für die Bruttoeinnahmen ist das Kalenderjahr, für das die Belastungsgrenze zu berechnen ist.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 04.02.2021; Aktenzeichen B 1 KR 23/19 B)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über das Bestehen einer Pflichtmitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten sowie über die Befreiung und Rückerstattung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze für die Jahre 2011 und 2013.

1. Der bei der Beklagten pflichtversicherte Kläger suchte am 25.07.2011 die Kundenberatungsstelle der Beklagten in München am Hauptbahnhof auf. Aufgrund der Vorkommnisse dort sprach die Beklagte mit Schreiben vom 25.07.2011 ein Hausverbot des Klägers für alle Münchner Kundenberatungen der Beklagten aus.

Der Kläger hat am 22.08.2011 Klage zum Sozialgericht München erhoben und vorgetragen, dass er seit Juni 1971 Pflichtmitglied der Beklagten sei und sich gegen die Behandlung der Beklagten wende. Die Beklagte habe mit Schreiben vom 25.07.2011 seine Mitgliedschaft beendet und ihm ein Hausverbot erteilt.

Die Beklagte hat erklärt, dass ein Schreiben vom 25.07.2011 zur Beendigung der Mitgliedschaft durch die Beklagte nicht bekannt sei. Sie hat in dem vor dem BayLSG geführten Verfahren L 4 KR 307/13 B PKH mitgeteilt, dass der Kläger weiter nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V als Rentner pflichtversichert sei.

2. Der Kläger beantragte mit Antragsformular vom 13.12.2010 die Befreiung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze für das Jahr 2011. Mit Schreiben vom 26.05.2011 reichte der Kläger bei der Beklagten eine Fotokopie des Bescheids des Finanzamtes C-Stadt für 2010 über Einkommenssteuer und Solidaritätszuschlag ein.

Mit Bescheid vom 15.06.2011 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass seine individuelle Belastungsgrenze im Kalenderjahr 2011 37,45 € betrage. Die Belastungsgrenze belaufe sich wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung auf ein Prozent des Einkommens. Der Kläger legte hiergegen mit Schreiben vom 19.06.2011 Widerspruch ein.

Der Kläger hat am 25.07.2011 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht München wegen Befreiung von Zuzahlungen im Jahr 2011 erhoben.

Die Beklagte stellte dem Kläger in der Folgezeit einen Befreiungsausweis für das Jahr 2011 aus.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 29.07.2011 mit, dass seine gesetzlichen Zuzahlungen für das Jahr 2011 bereits seine individuelle Belastungsgrenze überstiegen. Die Erstattungssumme belaufe sich auf 4,29 €. Die Beklagte händige dem Kläger gerne einen Barscheck aus.

Die Beklagte half mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2011 dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 15.06.2011 nicht ab.

Aufgrund des vom Kläger eingereichten Einkommenssteuerbescheids 2011 vom 28.03.2012 teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 23.08.2012 mit, dass sich für das Jahr 2011 eine neue, geringere individuelle Belastungsgrenze ergebe. Diese betrage nun 17,73 €. Dadurch entstehe ein Guthaben von 19,72 €; diesbezüglich erhalte er einen Verrechnungsscheck anbei. Die Deutsche Rentenversicherung habe der Beklagten für das Jahr 2011 eine Bruttorente i.H.v. 259,98 € gemeldet. Für die Berechnung der individuellen Belastungsgrenze sei daher diese Rente und die Zusatzrente des Klägers (AHV), die dieser i.H.v. 1.513 € angegeben habe, herangezogen worden. Dies ergebe ein Bruttojahreseinkommen i.H.v. 1.772,98 €. Aufgrund der chronischen Erkrankung des Klägers betrage die Belastungsgrenze ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.

Der Kläger hat die Untätigkeitsklage mit Schriftsatz vom 03.09.2011 für erledigt erklärt und seine Klage dahingehend geändert, dass der Widerspruchsbescheid vom 30.08.2011 Bestandteil des Verfahrens geworden sei.

Mit Schriftsatz vom 16.11.2011 hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie anrechenbare Zuzahlungen i.H.v. 56,74 € anerkenne. 0,56 € Mehrkosten für ein Arzneimittel (19.04.2011) seien wegen Festbetragsüberschreitung nicht erstattungsfähig. Auch hinsichtlich eines Kompressionswadenstrumpfes (27.04.2011) seien 12,00 € Mehrkosten wegen Festbetragsüberschreitung nicht erstattungsfähig. Ein am 29.08.2011 erworbenes Arzneimittel i.H.v. 7,95 € stelle einen Privatkauf dar, es gebe keine ärztliche Verordnung, daher sei es auch keine Kassenleistung und gebe es keine gesetzliche Zuzahlung. Die Beklagte werde dem Kläger einen Verrechnungsscheck i.H.v. 15,00 € übersenden. Mit Schreiben vom 21.11.2011 hat die Beklagte dem Kläger den Verrechnungsscheck i.H.v. 15,00 € übersandt.

Der Kläger hat die Klage, sow...