SG Hamburg Urteil vom 05.11.1997 - 3 KA 23/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Plausibilitätsprüfung. Kassenärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Berichtigung. Zuständigkeit. Prüfgremien. Wirtschaftlichkeitsprüfung

Leitsatz (amtlich)

1. Plausibilitätsprüfungen sind - auch in Form eines Vertikalvergleichs - grundsätzlich zulässig.

2. Sie stellen kein eigenständiges, im Grenzbereich zwischen sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Wirtschaftlichkeitsprüfung angesiedeltes, Prüfverfahren dar, sondern erweitern lediglich die Handlungsmöglichkeiten der Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der ihr obliegenden sachlich-rechnerischen Prüfung.

3. Plausibilitätsprüfungen dürfen nicht in den Zuständigkeitsbereich der Prüfgremien nach § 106 SGB 5 eingreifen.

4. Eine sachliche Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung zur Berichtigung einer auffälligen, implausiblen Abrechnung besteht nur in den Fällen, in denen eine fehlerhafte Anwendung der Gebührenordnung aufgrund besonderer Umstände wahrscheinlicher ist als eine unwirtschaftliche Leistungserbringung.

5. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht berechtigt, im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung Fragen der Wirtschaftlichkeit mitzuentscheiden.

Fundstellen

Dokument-Index HI2061096