SG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2021 - S 30 KR 2131/19

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.324,64 EUR EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.06.2019 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur ergänzenden Zahlungspflicht hinsichtlich einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist ein Krankenhaus in Düsseldorf und die Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse. Mitglied der Beklagten ist im hiesigen Fall I1 I2 (* 00.00.1943). Der Versicherte wurde vom 12.4. bis 2.5.2019 im Krankenhaus der Klägerin auf der Intensivstation behandelt, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist.

Für den Aufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten unter Zugrundelegung des OPS 8-980.20 (intensivmedizinische Komplexbehandlung) 30.644,81 EUR in Rechnung worauf die Beklagte lediglich einen Teilbetrag i.H.v. 23.320,17 EUR zahlte. Die Differenz ist der streitige Klagebetrag. Zur Begründung teilte die Beklagte mit, dass die Abrechnung des OPS 8-980.20 nicht möglich sei, weil die Klägerin die Strukturvoraussetzungen nicht erfülle. Dies sei bereits in einem Strukturgutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom 14.7.2017 ausgeführt worden. Dort sei insbesondere bemängelt worden, dass die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet und die Benennung eines internistischen Behandlungsleiters nicht erfolgt sei. So handele sich bei der IMC (Intermediate Care Unit) nicht um einen integralen Bestandteil der Intensivstation, so dass die Besetzung der Intensivstation und der IMC durch einen Arzt nicht das Erfordernis der ständigen ärztlichen Anwesenheit erfülle. Darüber hinaus sei ausweislich des Internetauftritts L der einzige Arzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, welcher zudem auch noch für die Lungenfachabteilung zuständig sei. Damit sei auch das Merkmal der Behandlungsleitung nicht erfüllt. Letztlich sei der Personalschlüssel auf der Intensivstation nicht ausreichend. Die dort beschäftigte Anzahl von Ärzten pro Patient sei für eine Intensivstation zu gering.

Sodann hat die Klägerin vor dem erkennenden Gericht Klage erhoben.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Strukturanforderungen des OPS 8-980.20 zu erfüllen. Insoweit sei zunächst zu kritisieren, dass eine Strukturbegutachtung erst seit dem Jahr 2020 zulässig sei und zuvor in jedem Einzelfall der MDK zu beteiligen sei, womit die Beklagte mangels fristgemäßer Einleitung des Prüfverfahrens bereits mit weiteren Erwägungen ausgeschlossen sei. Darüber hinaus sei entgegen der Auffassung des MDK die IMC und Intensivstation nicht in unterschiedliche Bereiche geteilt. Es handelte sich organisatorisch sowie räumlich um  einen Bereich, womit dieser auch von einem Arzt entsprechend betreut werden könne, ohne gegen den Wortlaut des OPS 8-980.20 zu verstoßen. Darüber hinaus sei bei der Erstellung des OPS 8-980.20 auf die Benennung eines Personalschlüssels verzichtet worden. Etwaige Empfehlungen der DIVI seien insoweit lediglich Leitlinien, welche nicht in Gesetzeskraft erwachsen würden. Der Wortlaut des OPS sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts immer streng am Wortlaut auszulegen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.324,64 EUR EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.06.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

            die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass die Einschaltung des MDK zunächst nicht erforderlich gewesen sei, da das Vorhalten der ständigen ärztlichen Anwesenheit keine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles sei, sondern als Rechtsfrage grundsätzlich zu beurteilen sei. Mithin unterliege die Beklagte auch keinem Einwendungsausschluss. Bei der Bewertung, ob die Voraussetzungen des OPS 8-980 erfüllt seien, handele es sich um eine rechtliche Bewertung. Darüber hinaus enthalte der OPS bei strenger Auslegung des Wortlauts zwar keine konkreten Vorgaben zu dem Verhältnis Arzt zu der Anzahl der zu betreuenden Patienten. Die Auslegungsregeln würden sich allerdings nicht lediglich am Wortlaut erschöpfen. Vielmehr fänden alle rechtswissenschaftlichen Auslegungskriterien Anwendung. Bei Auslegung nach Sinn und Zweck der Regelung sei eine Intensivtherapieeinheit eine speziell ausgestattete und besetzte Station, in welcher die medizinische Versorgung kritisch kranker Patienten gewährleistet werde. Dies beinhalte die ausreichende personelle Ausgestaltung. Wenn der Anästhesist der Intensivstation zudem die IMC-Patienten (14 Betten bei der Klägerin) übernehme, sei dieser Schlüssel sicherlich nicht gewährleistet. Vielmehr seien aufgrund der in 2010 erschienen Leitlinien der Fachgesellschaften (DIVI)  für 8-12 Betten mindestens sieben Vollzeitstellen für Ärzte neben dem Leiter und dessen Ausfallkompensation erforderlich. Diese Empfehlung sei eine "starke Empfehlung" gemäß Evidenzgrad 1C. Dies werde durch ein Gutachten im Auftrag der Deutschen Kra...