Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch des Versicherten auf Freistellung von den Kosten einer ambulanten Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff

 

Orientierungssatz

1. Eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode wird von der Leistungspflicht der Krankenkasse nur dann umfasst, wenn der Bundesausschuss eine positive Empfehlung über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. An einer solchen Empfehlung fehlt es für die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO).

2. Ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht der Krankenkasse nach den Grundsätzen des Systemversagens dann, wenn die fehlende Anerkennung darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde.

3. Der Bundesausschuss hat sich bis ins Jahr 2009 intensiv mit der Thematik der HBO befasst. Damit ist eine Verordnungsfähigkeit nach den Grundsätzen des Systemversagens ausgeschlossen.

4. Ein Kostenerstattungsanspruch wegen Vorliegens einer notstandsähnlichen Krankheitssituation kommt bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung nur dann in Betracht, wenn eine anerkannte Behandlung nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung besteht. Ein diabetisches Fußsyndrom bei drohender Amputation im Unterschenkelbereich ist noch keine lebensbedrohliche Erkrankung.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 07.05.2013; Aktenzeichen B 1 KR 44/12 R)

 

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten einer ambulanten Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) vom 25.05. bis 22.06.2009 in Höhe von 3.885,80 EUR und vom 07.07. bis 31.07.2009 in Höhe von 3.108,64 EUR, insgesamt 6.994,44 EUR.

Die 0000 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) links im Stadium IV und einem ischämischen diabetischem Fußsyndrom bei Diabetis mellitus Typ 1, rheumatoider Arthritis und einem exogenen Cushing-Syndrom. Vom 23.03. bis 01.04.2008 befand sie sich in stationärer Krankenhausbehandlung im Universitätsklinikum B ... Am 24.03.2009 erfolgte eine diagnostische Angiographie. Am 27.03.2009 wurde eine Probefreilegung der Arteria dorsalis des linken Fußes durchgeführt; dabei zeigten sich massive arteriosklerotische Veränderungen, sodass eine Bypassimplantation nicht durchgeführt wurde. Im weiteren Verlauf entwickelte sich eine Wundheilungsstörung ohne Heilungstendenz; eine antibiotische Behandlung zeigte keine Wirkung.

Am 06.05.2009 beantragte die Klägerin über das HBO-Zentrum F./Dr. T. die Übernahme der Kosten für 25 ambulante HBO-Behandlungen. Dr. T. wies darauf hin, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe im November 2008 festgestellt, dass die HBO-Therapie bei Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom ab dem Stadium Wagner III bei fehlender Heilungstendenz der Wunde unter Standardtherapie falle und bei Ausschöpfen aller gefäßchirurgischen Möglichkeiten eine Methode sei, die stationär zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) angewandt werden dürfe. Trotz der Nebendiagnosen sei die Klägerin in gutem Allgemeinzustand und noch relativ jung, sodass bei ihr "keinesfalls die Notwendigkeit der stationären Aufnahme im Krankenhaus für die Dauer der HBO-Therapie gerechtfertigt" sei. Die HBO-Therapie stelle für sie die letzte Chance dar, die Abheilung der Operationswunde zu erreichen und eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden.

Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme durch Bescheid vom 08.05.2009 ab mit der Begründung, durch Beschluss des G-BA sei die ambulante HBO-Therapie aus dem Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen; sie dürfe vertragsärztlich ambulant nicht erbracht werden. Im Übrigen seien die Ärzte des HBO-Zentrums nicht als Vertragsärzte tätig.

Dagegen legte die Klägerin am 13.05.2009 Widerspruch ein: Ohne die HBO-Therapie drohe ihr eine Amputation, die Behandlung sei insoweit eine Ultima-ratio-Therapie.

Vom 25.05. bis 22.06.2009 erhielt die Klägerin - privatärztlich selbst beschafft - durch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte im HBO-Zentrum ambulant 20 HBO-Behandlungen. Hierfür stellte ihr das HBO-Zentrum 3.885,80 EUR in Rechnung.

Vom 23.06. bis 04.07.2009 befand sich die Klägerin wieder in stationärer Krankenhausbehandlung zur Revision von zwei nekrotisierenden Zehen. Während dieses stationären Aufenthalts wurden weitere zehn HBO-Behandlungen durchgeführt, die leistungsrechtlich dem stationären Aufenthalt zugerechnet wurden.

Vom 07.07. bis 31.07.2009 absolvierte die Klägerin weitere 16 ambulante HBO-Behandlungen im HBO-Zentrum; dafür wurden ihr Kosten in Höhe von 3.108,64 EUR in Rechnung gestellt. Aufgrund einer mit dem HBO-Zentrum getroffenen Vereinbarung sind der Klägerin die ihr in Rechnung gestellten Gesamtkosten von 6.994,44 EUR bis zur rechtskräf...

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