Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung. Zahnoperation

 

Orientierungssatz

1. Eine ambulante Behandlung ist stets dann anzunehmen, wenn sie in dem konkreten Fall auch in der Praxis eines niedergelassenen Arztes hätte durchgeführt werden können.

2. Eine stationäre Behandlung kann daher erst dann vorliegen, wenn die Behandlung lege-artis in der Praxis nicht durchgeführt werden konnte. Daraus folgt, dass der Arzt angeben muss, dass trotz der Aufnahme der Operation (hier: Weisheitszähne) in den Katalog in dem speziellen Behandlungsfall die besonderen personellen und sächlichen Mittel eines Krankenhauses erforderlich waren, um nicht nur auf ambulantem Wege die Operation durchzuführen. Dabei ist der konkrete Einsatz dieser Mittel nicht zwingend notwendig; es reicht aus, dass die Mittel des Krankenhauses erforderlich sein mussten, um eingesetzt werden zu können, falls dies erforderlich werden sollte. Für das Erfordernis müssen konkrete Anhaltspunkte vorhanden sein, die abstrakte Gefahr eines Einsatzes reicht nicht.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 04.03.2004; Aktenzeichen B 3 KR 4/03 R)

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung des Pflegesatzes für eine stationäre Behandlung gegenüber der Beklagten hat.

Die 1984 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte T M (Versicherte) wurde am 14. Oktober 1998 um 7.08 Uhr in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Klägerin mit der Diagnose "Störungen des Zahndurchbruchs" aufgenommen, nachdem bei einer Untersuchung am 28. August festgestellt worden war, dass die retinierten und verlagerten Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 entfernt werden müssten. Die Operation wurde am selben Tag durchgeführt, um 17.00 Uhr wurde die Versicherte entlassen. Mit Rechnung vom 15. Oktober 1998 stellte die Klägerin der Beklagten den Abteilungspflegesatz für einen Tag in Höhe von 912,20 DM und den Basispflegesatz für vollstationäre Behandlung für einen Tag in Höhe von 165,55 DM, insgesamt 1.077,75 DM in Rechnung. Mit Schreiben vom selben Tag erbat die Beklagte eine Abrechnung für einen in ambulanter Operation durchgeführten Eingriff und führte hierzu aus, die stationäre Krankenhausbehandlung umfasse die medizinische Versorgung eines Patienten im Krankenhaus, die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung. Werde bei der medizinischen Versorgung im Krankenhaus Unterkunft und Verpflegung nicht gewährt, handele es sich nicht um eine stationäre, sondern stets um eine ambulante Krankenhausbehandlung bzw. ambulante Operation. Prof. Dr. H als Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Klägerin führte mit Schreiben vom 1. Dezember 1998 gegenüber der Beklagten aus, die vier Weisheitszähne würden regelmäßig in zwei ambulanten Behandlungen in Lokalanästhesien entfernt, eine stationäre Behandlung sei nur in wenigen Fällen erforderlich. Wegen übergroßer Ängstlichkeit sei mit der Versicherten diskutiert worden, ob der Eingriff in Intubationsnarkose oder Dämmerschlafnarkose durchgeführt werden müsse, da nicht damit zu rechnen sei, dass eine ordnungsgemäße ambulante Behandlung oder Lokalanästhesie möglich sei. Die Dämmerschlafnarkose, für die alle Beteiligten sich entschieden hätten, habe den Vorteil, dass die Versicherte erst am Morgen des Operationstages habe stationär aufgenommen werden müssen. Nach der Prämedikation seien ihr in Dämmerschlafnarkose mit zusätzlicher örtlicher Betäubung die vier Weisheitszähne entfernt worden. Die direkte postoperative Intensivüberwachung habe sechs Stunden gedauert, während derer keine Komplikationen aufgetreten seien, so dass die Versicherte noch am gleichen Tage habe entlassen werden können. Dies stelle einen stationär erfolgten Eingriff unter Gewährung von Krankenhauspflege, Intensivüberwachung und ärztlicher Behandlung dar, der ambulant nicht zu erbringen gewesen sei. Es sei nicht mehr zu rekonstruieren, ob die Versicherte auch verpflegt worden sei, eine Flüssigverpflegung sei aber anzunehmen. Mit Schreiben vom 14. Januar 1999 lehnte die Beklagte die Zahlung des Pflegesatzes für stationäre Behandlung erneut ab und führte ergänzend aus, eine stationäre Behandlung erfordere einen Tag- und Nachtaufenthalt des Patienten, der ambulante Patient komme und gehe dagegen noch am selben Tag. Auf den erneuten Antrag der Klägerin vom 27. April 1999 hin holte die Beklagte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Schleswig-Holstein (Gutachter Dr. F) vom 6. November 2000 ein. Dieser führte aus, die Versicherte sei ambulant operiert worden, die Infrastruktur des Krankenhauses sei lediglich für die Durchführung der Prämedikation und des Eingriffs, zur Nachsorge und zum Ausschlafen genutzt worden. Dies erfülle nicht die Voraussetzungen einer vollstationären Behandlung. Unter Berufung auf diese Aussage lehnte die Beklagte er...

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