Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5. beantragte Leistung gilt als genehmigt. Leistungsumfang

Leitsatz (amtlich)

1. Werden die Fristen des § 13 Abs 3a SGB V seitens der Krankenkasse nicht eingehalten, gilt die beantragte Leistung einer stationär durchzuführenden Liposuktion nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift ohne Prüfung der Erforderlichkeit als genehmigt.

2. Zur Bedeutung des Antrags in § 13 Abs 3a SGB V im Hinblick auf den Leistungsumfang.

Tenor

Die Beschwerden der Antragstellerin und der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Schleswig vom 18. November 2015 werden zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin auch für das Beschwerdeverfahren die Hälfte ihrer notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Gründe

I.

Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme der Kosten einer stationären Liposuktion der oberen Extremitäten und der Bauchdecke einschließlich der Hautstraffung und der Hautstraffung der unteren Extremitäten.

Die 1961 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Sie leidet seit ca. 2007 an Lipödemen mit Schmerzzuständen an den Extremitäten als Folge von Lymphabflussstörungen. Bei ihr bestehen darüber hinaus degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats in Gestalt einer Arthrose der großen Gelenke und der Wirbelsäule sowie einer Valgusgonarthrose. Außerdem ist bei ihr ein Fibromyalgie-Syndrom diagnostiziert.

Am 10. September 2014 beantragte die Antragstellerin bei der Antragsgegnerin die Kostenübernahme “der medizinisch notwendigen stationären Liposuktionen meines sehr schmerzhaften Lipödems an den Beinen, Hüfte und Armen„. Dazu legte sie umfangreiche medizinische Berichte verschiedener Kliniken aus 2013 und 2014 einschließlich einer Bilddokumentation vor. Aus den Unterlagen ergibt sich, dass die IKK classic, bei der die Antragstellerin zuvor krankenversichert war, mit Bescheid vom 31. März 2014 - erneut - eine Fettküretage abgelehnt hatte.

Die Antragsgegnerin holte eine gutachterliche Stellungnahme ihres Sozialmedizinischen Dienstes ein und bewilligte mit Bescheid vom 20. Oktober 2014 eine Übernahme der Kosten der stationären Liposuktion der unteren Extremitäten in Höhe der Vertragssätze. Eine Entscheidung über die Kostenübernahme für die Liposuktion der oberen Extremitäten sei erst nach Ausschöpfen und dem schriftlichen Nachweis aller konservativen Therapiemaßnahmen möglich. Anschließend unterzog sich die Antragstellerin in drei Behandlungsschritten von Dezember 2014 bis September 2015 stationärer Liposuktionsbehandlungen der unteren Extremitäten. Dabei wurden ihr nach dem Bericht der A  Klinik H  vom 29. September 2015 insgesamt 1.000 ccm Fettgewebe entfernt.

Am 22. Juli 2015 bat die Antragstellerin die Antragsgegnerin um kurze Bestätigung, dass die Kosten für die Liposuktion der Arme, die Hautstraffung und Bauchdeckenstraffung ebenfalls übernommen würden. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass der Antrag insoweit nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelte. Dies lehnte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 31. Juli 2015 ab. Hiergegen hat die Antragstellerin Widerspruch erhoben, über den bisher noch nicht entschieden wurde.

Am 12. Oktober 2015 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht Schleswig die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Kostenübernahme der Liposuktion und Hautstraffung der oberen Extremitäten und der Bauchdecke sowie den Hautstraffungen an den unteren Extremitäten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes beantragt und zur Begründung vorgetragen: Hinsichtlich der nicht bewilligten Liposuktion an den Armen sowie der sekundären Straffungsoperationen habe sie einen Anspruch gegenüber der Antragsgegnerin nach § 13 Abs. 3a SGB V, da die dort genannte Frist von drei Wochen nicht eingehalten sei, bzw. sie bis zum Bescheid vom 22. Oktober 2014 keinerlei Mitteilung von der Antragsgegnerin erhalten habe. § 13 Abs. 3a SGB V reiche nicht nur soweit, dass sich nunmehr der Versicherte die Leistung selbst beschaffen könne, sondern dass dieser nunmehr einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Leistung habe. Ein anderes Ergebnis würde zu der unerträglichen Folge führen, dass sozial schwächer gestellte Versicherte, die finanziell nicht in der Lage seien, in Vorleistung zu treten, nicht von dieser Regelung profitieren könnten. Diese Rechtslage sei eindeutig, so dass an die Eilbedürftigkeit nicht so hohe Anforderungen zu stellen seien. Gleichwohl lasse sich den Arztberichten entnehmen, dass sie unter erheblichen Schmerzen der Oberarminnenseiten leide und funktionell dadurch beeinträchtigt sei. Sie benötige die Behandlung daher zügig, um sich beruflich wieder eingliedern zu können. Die Liposuktion entspreche auch der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Die Schmerzen und funktionelle Einschränkungen führten dazu, dass sie derzeit nicht beruflich tätig sein könne und dadurch e...