Medizinischer Dienst (MD) / Sozialversicherung

1 Organisation

Der MD unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen durch Beratungen und Begutachtungen.

Die Gutachter sind in der medizinischen Bewertung unabhängig und an den aktuellen Stand der Wissenschaft sowie sozialrechtlichen Vorgaben gebunden. Sie greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein.

Der MD ist seit 1.1.2020 eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Private Krankenversicherungsunternehmen sind nicht beteiligt.

2 Finanzierung

Der MD wird von den Krankenkassen durch eine Umlage (abhängig von der Mitgliederzahl) bzw. aufwandsabhängige Nutzerentgelte finanziert. Die Pflegekassen beteiligen sich an den Kosten des MD zur Hälfte.^[1]

[1] § 281 SGB V.

3 Aufgaben

3.1 Pflegekasse

Die Aufgaben des MD für die Pflegekassen sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege.^[1]

[1] §§ 18, 114 ff. SGB XI.

3.2 Krankenkasse

3.2.1 Begutachtung/Beratung von Leistungen

Die Aufgaben des MD für die Krankenkasse sind

• die Beratung in grundsätzlichen Fragen der gesundheitlichen Versorgung (z. B. bei der Krankenhausplanung, Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung und bei der Wirksamkeit) sowie

• die sozialmedizinische Begutachtung und Beratung bei Einzelfällen (nach Aktenlage oder körperlicher Untersuchung) z. B.

  • die Notwendigkeit, Art und Umfang der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Häusliche Krankenpflege,
  • die Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie die ordnungsgemäße Abrechnung,
  • stichprobenartig die Notwendigkeit medizinischer Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen,
  • die Unterstützung bei außervertraglichen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethoden und bei Behandlungsfehlern sowie
  • bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

durchzuführen.^[1]

[1] § 275 SGB V.

3.2.2 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit können medizinische, rechtliche oder sonstige Ursachen haben. Beispiele sind

• häufige Arbeitsunfähigkeit wegen wechselnden leichter Befindlichkeitsstörungen,
• Attestierung von Arbeitsunfähigkeit außerhalb des Fachgebietes des Arztes,
• häufiger Arztwechsel,
• erneute Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit durch einen anderen Arzt nach Feststellung von Arbeitsfähigkeit durch den bisher behandelnden Arzt oder den MD,
• regelmäßige Arbeitsaufnahme vor der ersten Einladung zur sozialmedizinischen Begutachtung durch den MD,
• Fehlverhalten des Arbeitnehmers im Hinblick auf das bescheinigte Krankheitsbild,
• Arbeitsunfähigkeitsmeldung nach innerbetrieblichen Differenzen oder nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses,
• vorherige Ankündigung der Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitnehmer.

Der Arbeitgeber kann bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse eine Einladung seines Arbeitnehmers zum MD verlangen.

Hinweis

Begründung des Arbeitgebers nicht erforderlich

Der Arbeitgeber hat die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen – konkrete Angaben erleichtert jedoch die Begutachtung. Die Krankenkasse hat unverzüglich eine sozialmedizinische Begutachtung zu veranlassen, wenn die vom Arbeitgeber dargelegten Zweifel berechtigt sind.^[1]

Der MD teilt das Ergebnis seiner sozialmedizinischen Begutachtung der Krankenkasse und dem behandelnden Arzt mit. Die Krankenkasse hat bei Entgeltfortzahlungsanspruch des Arbeitnehmers dem Arbeitgeber das Ergebnis der MD-Begutachtung mitzuteilen, wenn es vom Ergebnis des behandelnden Arztes abweicht. Der Arbeitgeber darf keine Informationen über die Krankheit des Arbeitnehmers erhalten.^[2]

[1] § 275 Abs. 1a SGB V, MDKRL Abschn. 3.1.3.2,

s. Medizinische Untersuchung.

[2] § 277 Abs. 2 SGB V.