LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 16.03.2011 - L 4 KR 66/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse. Auskunftspflicht der Krankenhäuser. Übermittlung von Sozialdaten. Sozialdatenschutz. Prüfverfahren nach § 275 SGB 5

Leitsatz (amtlich)

1. Das Krankenhaus hat im Rahmen der wechselseitigen Leistungsbeziehungen zur Krankenkasse diejenigen Angaben zu machen und Unterlagen beizubringen, die zur Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Einzelfall erforderlich sind, vgl BSG vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 18.

2. Hierbei hat das Krankenhaus der Krankenkasse den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung zu übermitteln. Mit diesen Angaben erfüllt das Krankenhaus seine Datenübermittlungspflicht und damit die Fälligkeitsvoraussetzung seiner Vergütungsforderung.

3. Die Vorschrift des § 301 SGB 5 regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet aber nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind. Weitere Daten sind an die Krankenkasse nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechts an die gesetzlichen Voraussetzungen nach den §§ 275, 276 SGB 5 hält.

4. Erschließt sich die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthalts aus den Angaben nach § 301 Abs 1 SGB 5 nicht, so ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 einzuleiten und vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen.

5. Das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 ist zeitnah durchzuführen. Das bedeutet, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist.

6. Hält sich die Krankenkasse an das streng formalisierte Prüfverfahren des § 275 Abs 1c SGB 5 nicht, sind damit automatisch mögliche Einwände gegen die Krankenhausabrechnung ausgeschlossen, vgl BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R = BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 06.03.2012; Aktenzeichen B 1 KR 43/11 B)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 12.827,24 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist ein Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 12.827,24 EUR.

Die Klägerin ist Trägerin des Fachkrankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie und psychosomatische Medizin in .. (im Folgenden: Krankenhaus), das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Der bei der Beklagten versicherte E. (im Folgenden: der Versicherte) wurde am 24. März 2009 wegen einer akuten vorübergehenden psychotischen Störung auf Veranlassung seines Hausarztes in das Krankenhaus eingewiesen. Die Klägerin übermittelte noch am selben Tag Daten nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Als Aufnahmediagnose war eine sonstige akute vorübergehende psychotische Störung genannt. Die Aufnahmeanzeige umfasste die Stammdaten des Patienten (Versicherungs-Nr., Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Geschlecht, Institutionskennzeichen des Krankenhauses, Detaildaten über die Aufnahme einschließlich der Angaben des einweisenden Arztes mittels dessen Arztnummer sowie die Aufnahmediagnose). Der Versicherte wurde auf einer allgemeinen Psychiatriestation des Krankenhauses behandelt.

Mit Schreiben vom 27. März 2009 bestätigte die Beklagte die Aufnahme ihres Versicherten. Wörtlich führte sie u. a. aus:

"Die Krankenhausbehandlung kann nur dann zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d.h. wenn ambulante vertragsärztliche Versorgung, ggf. ergänzt durch häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V oder Maßnahmen der stationären oder ambulanten Rehabilitation nach § 40 SGB V, für eine bedarfsgerechte Behandlung nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnissen nicht ausreichen.

Bezüglich der Krankenhausbehandlung unseres o.g. Versicherten möchten wir auf der Basis der geltenden gesetzlichen (§§ 39, 275, 276 SGB V) Regelungen und der diese konkretisierenden Rechtsprechung (S 11 KR 55/05, B 1 KR 32/04 R, B 3 KR 9/03 R, GS 1/06) die Notwendigkeit überprüfen.

Überprüfungsgrund ist, dass in diesem Fall aufgrund der angegebenen Diagnose und der uns übermittelten Daten nach § 301 SGB V nach Art und Schwere der Erkrankung eine ambulante Behandlung/stationäre Rehabilitation ausreichend scheint und deshalb zur Zeit nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine Überprüfung durch de...