LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 16.01.2008 - L 4 KN 78/04 KR

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Halle vom 16.1.2008 - L 4 KN 92/04 KR, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.12.2008; Aktenzeichen B 1 KN 2/08 KR R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 649,02 € festgesetzt.

Tatbestand

Umstritten ist die Zahlung von 649,02 € nebst Zinsen.

Die Klägerin ist Trägerin des G-A-Klinikums in Zeitz, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Die bei der Beklagten Versicherte W. E. (nachfolgend: Versicherte) befand sich vom 10. bis 28. Oktober 2002 (einem Montag) aufgrund der Einweisung des Facharztes für Chirurgie Dr. W wegen einer "Fraktur lateraler Femurcondylus rechts" (Oberschenkelhalsbruch) in diesem Krankenhaus zur stationären Behandlung. Eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung der Beklagten liegt für die Zeit ab 10. Oktober 2002 vor. Das Krankenhaus stellte der Beklagten am 13. November 2002 insgesamt 3.768,42 € in Rechnung, die von der Beklagten zunächst in voller Höhe beglichen, am 27. November 2002 aber mit dem schriftlichen Vorbehalt der Rückforderung verknüpft wurde, falls sich bei einer medizinischen Überprüfung herausstellen sollte, dass die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs nicht vorgelegen haben. Im Behandlungsfall der Versicherten lasse sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ab 25. November 2002 nicht nachvollziehen, da die stationäre Behandlung bis einschließlich Sonntag, den 27. November des Jahres in Rechnung gestellt worden sei. Gleichzeitig bat die Beklagte "um Übersendung einer medizinischen Begründung bis zum 27. Dezember 2002", damit eine zeitnahe Überprüfung möglich sei. Sollte bis zu diesem Zeitpunkt kein Eingang zu verzeichnen sein, gehe sie davon aus, dass der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht nachgewiesen ist. Den entsprechenden Differenzbetrag in Höhe von 649,02 € werde sie dann von einer der nächsten Rechnungen einbehalten. Am 11. März 2003 teilte das Krankenhaus der Beklagten mit, dass u. a. die Rechnung für den Behandlungsfall der Versicherten in Höhe von 649,02 € nicht beglichen sei. Daraufhin bat die Beklagte am 3. April 2003 um Übersendung des Entlassungsberichtes mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf und ließ den dann vom Krankenhaus übersandten Entlassungsbericht vom 20. November 2002 durch den SMD auswerten. Dieser führte in seiner Stellungnahme vom 5. Mai 2003 aus, dass der Epikrise keine diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zu entnehmen seien, die über das Wochenende bis zur Entlassung am 28. Oktober 2002 durchgeführt wurden und nicht ambulant möglich waren. Eine Kostenübernahme könne daher nicht befürwortet werden. Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte am 6. Mai 2003 eine weitergehende Vergütung des Behandlungsfalles ab.

Mit der am 23. März 2004 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines Betrages von 649,02 € nebst 4% Zinsen ab 31. Januar 2003 begehrt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, die Beklagte sei aufgrund ihrer Kostenübernahmeerklärung für ihre Behauptung beweispflichtig, die Voraussetzungen für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung hätten nicht vorgelegen. Die vorbehaltlose Kostenübernahmeerklärung führe nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R) zu einer Umkehr der Beweislast. Die Beklagte müsse daher den Nachweis führen, dass die behandelnden Ärzte der Klägerin ex ante hätten erkennen können, dass die Aufnahme und die Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes nicht erforderlich gewesen ist. Für eine Beweiserhebung bestehe unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung kein Anlass, da eine Fehlentscheidung des behandelnden Arztes im Sinne einer Ex-ante-Betrachtung nicht erkennbar sei. Eine Beweiserhebung wäre aber auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr möglich, da das Recht der Krankenkasse, wegen der notwendigen Dauer der Krankenhausbehandlung ein Prüfverfahren durchzuführen, zeitlich beschränkt sei.

Demgegenüber hat die Beklagte geltend gemacht, dass die in diesem Behandlungsfall durchgeführten stationären Maßnahmen ohne weiteres sämtlich vor dem Wochenende hätten abgeschlossen werden können, was ggf. durch ein Sachverständigengutachten aufgeklärt werden müsse.

Das Sozialgericht Magdeburg hat sich mit Beschluss vom 11. Mai 2004 für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das Sozialgericht Halle verwiesen.

Mit Urteil vom 7. Oktober 2004 hat das Sozialgericht Halle die Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen im Wesentlichen ausgeführt: Es könne offen bleiben, ob die Klägerin jemals Inhaberin des eingeklagten Anspruchs gewesen sei, da dieser Anspruch in jedem Fall durch Erfüllung erloschen sei. Ein Schuldverhältnis erlösche gemäß § 362 BGB grundsätzlich dann, wenn die geschuldete Leistung an den Gläubiger bewirkt wird. Die Beteiligte...