LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 24.02.2005 - L 1 KR 13/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. keine Kostenerstattung einer im Mai 2002 durchgeführten interstitiellen Brachytherapie mittels Permanent-Seeds

Orientierungssatz

1. Eine im Mai 2002 durchgeführte interstitielle Brachytherapie mittels Permanent-Seeds stellte eine neue Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 SGB 5 dar, die aufgrund der fehlenden Anerkennung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war.

2. Der zeitliche Ablauf des seit April 2003 laufenden Anerkennungsverfahrens vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss unterliegt keinen Bedenken.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 04.04.2006; Aktenzeichen B 1 KR 12/05 R)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20.01.2004 - S 6 KR 76/02 - wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten der Behandlung eines Prostatakarzinoms mit einer interstitiellen Brachytherapie mit Permanent-Seeds zu erstatten hat.

Bei dem 1946 geborenen und bei der Beklagten versicherten Kläger wurde stanzbioptisch ein Prostatakarzinom festgestellt. Er beantragte mit einem am 17.01.2002 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben seiner zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Urologen Dres. N/D die Übernahme der Kosten einer permanenten Brachytherapie. Bei dieser Methode werden radioaktive Jod-Seeds in die Prostata implantiert, die lebenslang im Körper verbleiben. Die Beklagte lehnte den Antrag durch Bescheid vom 25.01.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.04.2002 ab, da es sich um eine Behandlungsmethode handele, die nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sei.

Der Kläger hat sich dieser Therapie im Mai 2002 unterzogen bei Gesamtkosten der Behandlungen im Zeitraum vom 10.01.2002 bis 14.06.2002 in Höhe von 9064,94 Euro. Für die Behandlung am 10.01.2002 wurden ihm von den Dres. N/D Kosten in Höhe von 183,59 Euro in Rechnung gestellt.

Das Sozialgericht Mainz (SG) hat die Klage mit Urteil vom 20.01.2004 abgewiesen. Die permanente Brachytherapie sei zwar unter der Nr. 2046 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) genannt, allerdings könne diese Leistung durch die dort ausgewiesenen 2200 Punkte nicht annähernd abgedeckt werden. Insofern handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für welche eine Anerkennung des Bundesausschusses noch nicht vorliege.

Gegen das ihm am 22.01.2004 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29.01.2004 Berufung eingelegt.

Er trägt vor, dass ein Systemmangel darin zu sehen sei, dass das gesetzliche System die Kosten der im EBM-Ä erfassten Therapie nicht abdecke und dem medizinischen Fortschritt nicht gerecht werde. Außerdem habe sich die Methode beim Prostatakarzinom bewährt und sei seit 01.01.2004 im stationären Bereich abrechenbar.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20.01.2004 - S 6 KR 76/02 - sowie den Bescheid der Beklagten vom 25.01.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.04.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten der interstitiellen Brachytherapie in Höhe von 9064,94 Euro zu erstatten,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen am 24.04.2003 einen Antrag zur Überprüfung der interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom beim Gemeinsamen Bundesausschuss eingereicht hätten. Bisher sei lediglich die zeitlich begrenzte Therapie im ambulanten Bereich eine Vertragsleistung.

Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht entschieden, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben ist. Der Senat sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫).

Ergänzend weist der Senat auf Folgendes hin:

Der Anspruch auf Erstattung der vor Eingang des Kostenübernahmeantrages bei der Beklagten am 17.01.2002 angefallenen Kosten in Höhe von 183,59 Euro (Behandlung am 10.01.2002) scheitert bereits daran, dass der gesetzlich vorgesehene Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist. Ein auf die unrechtmäßige Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) regelmäßig aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten (BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 1). Diese Voraussetzungen liegen hier vor,...