LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 21.09.1977 - L 6 Ka 10/76

Verfahrensgang

SG Speyer (Urteil vom 29.09.1976; Aktenzeichen S 12 Ka 30/75)

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Speyer, Zweigstelle Mainz, vom 29. September 1976 abgeändert:

Der Bescheid der Beklagten vom 2. September 1975 in dem Gestalt des Widerspruchsbescheide vom 20. Oktober 1975 wird aufgehoben. Die Beklagte wird dem Grunde nach verurteilt, die in II. Quartal 1975 noch streitigen 57 Überweisungsscheine bei der Honorarabrechnung des Klägers zu berücksichtigen.

Darüber hinaus wird festgestellt, das die Beklagte verpflichtet ist, die vom Kläger in den folgenden Quartalen vorgelegten Überweisungsscheine abzurechnen, soweit die Überweisenden Ärzte nicht in der Lage sind, die vom Kläger erbrachten Leistungen selbst auszuführen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten; im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Mit der nicht zugelassenen Berufung begehrt der Kläger weiterhin Abrechnung von 57 Überweisungsscheinen für das 2. Quartal 1975 sowie Feststellung, daß die Beklagte verpflichtet sei, auch die von ihn den nachfolgenden Quartalen vorgelegten Überweisungsscheine abzurechnen, soweit die Überweisenden Ärzte nicht in der Lage sein, die von ihm erbrachten Leistungen durchzuführen.

Der Kläger, Facharzt für Laboratoriumsmedizin und Chefarzt des Zentrallabors des D.krankenhauses in S., wurde mit Beschlüssen der Beteiligungskommission und des Zulassungsausschusses der Beklagten vom 23. April 1975 für die Dauer seiner o.a. Chefarzttätigkeit für sein Fachgebiet widerruflich an der ambulaten vertrags- und kassenärztlichen Versorgung auf Überweisung beteiligt (§§ 5 Nr. 6 des Arzt/Ersatzkassenvertrags – AEV – vom 20. Juli 1973, 29 Abs. 2 Buchst. o der Zulassungsordnung für Ärzte – ZOÄ – vom 28. Mai 1957) Die Beteiligung erstreckt sich auf:

1. Ambulante Leistungen im Rahmen der vertrags- bzw. kassenärztlichen Beteiligung der Chefärzte des D.krankenhauses S..
2. Leistungen, die von den in S. niedergelassenen Vertrags- bzw. Kassenärzten nicht ausgeführt werden können.

Mit Bescheid vom 2. September 1975 Lehnte die Beklagte die Abrechnung von 57 Behandlungscheinen (Überweisungsscheinen) ab. Die vom Kläger erbrachten Leistungen gingen über seine beschränkte Beteiligung hinaus und könnten daher nicht abgerechnet werden.

Im Widerspruchsverfahren vertrat der Kläger die Auffassung, seine Beteiligung erstrecke sich eindeutig auf Leistungen, die von den niedergelassenen Kollegen nicht ausgeführt würden.

Der Verstand der Beklagten wies den Widerspruch des Klägers mit Beschluß vom 15. Oktober 1975 zurück (Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 1975). Im Rahmen seiner beschränkten Beteiligung könne der Kläger nur dann tätig werden, wenn Laborleistungen von allen niedergelassenen Kassenärzten, einschließlich des in S. niedergelassenen Laborarztes, nicht ausgeführt werden könnten. Das treffe für die streitigen Leistungen zweifelsfrei nicht zu.

Mit der Klage hat der Kläger geltend gemacht, seine Beteiligung sei entgegen der Auffassung der Beklagten so auszulegen, daß er berechtigt sei, Leistungen zu erbringen und auszurechnen, die der behandelnde Arzt in S. nicht ausführen könne. Auf keinem Fall dürfe ihm die Beklagte die Abrechnung für die von niedergelassenen Ärzten außerhalb S. überwiesenen Patienten verweigern.

Während des Zulassungsverfahrens habe er mit Recht davon ausgehen können, daß seine Beteiligung auf alle in sein Fachgebiet fallenden Leistungen erstreckt werde. Der in S. niedergelassene Laboratoriumsarzt habe schon am 9. November 1973 schriftlich erklärt, daß er dagegen keine Bedenken habe. Falle man der zu engen Auslegung der Beteiligungsbeschlüsse durch die Beklagte folge, sei die getroffene Regelung nicht praktikabel. In diesen Fall müsse er stets erst bei allen niedergelassenen Ärzten anfragen, ob sie die entsprechenden Untersuchungen durchführten. Falls der überweisende Arzt praktischer Arzt sei und ein anderer praktischer Arzt die erbetene erbringen könne, müsse er den Patienten mit einen entsprechenden Hinweis zurückweisen, obwohl eine Überweisung von einen praktischen Arzt zum anderen unzulässig sei. In den streitigen Fällen handele es Überwiegend (Falle 1 bis 43) um Laboratoriumsleistungen bei Patienten, die schon jahrelang unter der Kontrolle des Krankenhauslabors stünden und die sich gegen einen Wechsel ausgesprochen hätten. Bis zum 1. April 1975 seien diese Leistungen von den Chefarzt für Innere Medizin erbracht und voll über die Beklagte abgerechnet würden. Durch seine Beteiligung erwachse daher keinen Kassenarzt in S. ein finanzieller Machteil. Wenn die Beklagte seine Beteiligung auch für Überweisungen auswärtiger Kollegen nicht gelten lasse wolle (Falle 1 bis 4, 6 bis 11, 15 bis 20, 23, 29, 31, 36, 40 und 41), handele es sich nur noch um eine rechtlich unzulässige Scheinbeteiligung. Er könne dann nur mit neuen Laboratoriumsmethoden an der vertrags- und kassenärztlichen Versorgung teilnehmen, bis ein ...