Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot®. keine Leistung der medizinischen Rehabilitation. Anwendung der Genehmigungsfiktion. Hilfsmittel. Unmittelbarer Behinderungsausgleich. Sachleistungsanspruch

 

Orientierungssatz

Ein geltend gemachter Anspruch auf Versorgung mit einer Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® fällt nicht unter die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, so dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 Anwendung findet.

 

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3a, § 33 Abs. 1 S. 1

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.03.2018; Aktenzeichen B 3 KR 18/17 R)

 

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 17.12.2015 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Versorgung mit einer Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® hat.

Bei der 1959 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde im Dezember 2013 eine Amputation des rechten Unterschenkels durchgeführt. Am 22.07.2014 verordnete die Ärztin für Allgemeinmedizin S -W eine Definitiv-Unterschenkelprothese mit proprio foot® . Die Klägerin legte die Verordnung der Beklagten am 28.07.2014 vor. Diese übersandte die Verordnung am 31.07.2014 an die Klägerin zurück, damit diese beim Sanitätshaus eingereicht werden könne. Am 09.08.2014 übersandte die Firma L G GmbH einen Kostenvoranschlag vom 08.08.2014 über 15.664,80 €. Mit Schreiben vom 12.08.2014 bat die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Stellungnahme. Mit Schreiben vom gleichen Tag informierte sie die Klägerin hierüber und gab an, sobald eine abschließende Bearbeitung möglich sei, werde sie umgehend benachrichtigt. Am 22.08.2014 ging die Stellungnahme des MDK ein. Mit Schreiben vom 22.08.2014 bat die Beklagte die Ärztin S -W um weitere Angaben und teilte dies der Klägerin mit. Am 22.9.2014 ging der von der Ärztin am 19.09.2014 ausgefüllte Fragebogen bei der Beklagten ein.

Am 02.10.2014 beantragte die L  G   Orthopädietechnik Sanitätshaus GmbH  für die Klägerin bei der Beklagten eine proprio foot® -Beinprothesenversorgung. Sie legte einen Kostenvoranschlag vom 02.10.2014 über eine Unterschenkel-Definitivprothese in Modularbauweise und einem Diagnoseschaft sowie einem Prothesenfuß proprio foot® zum Gesamtpreis von 15.664,80 € vor. Mit Schreiben vom 10.10.2014 beauftragte die Beklagte den MDK mit der Prüfung, ob das beantragte Hilfsmittel erforderlich sei. Mit Schreiben vom gleichen Tag teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie habe den Vorgang dem MDK zur Überprüfung vorgelegt. Der MDK teilte der Klägerin mit Schreiben vom 21.10.2014 mit, dass der Termin zur persönlichen Begutachtung am 31.10.2014 stattfinde. An diesem Tag erstatteten der Orthopädietechniker im MDK P   und die Ärztin im MDK    G ein Gutachten. Sie gelangten zum Ergebnis, die Klägerin sei prothesenfähig und in die “Mobilitätsklasse 2„ einzustufen. Die Versorgung mit einer Definitiv-Prothese sei hinreichend begründet. Ein Gelenkfuß bringe Vorteile gegenüber einer starren Carbonfußversorgung . Die Klägerin habe aber lediglich den proprio foot® getestet. Andere, teilweise deutlich preiswertere Gelenkfüße seien nicht erprobt worden. Es lägen somit ausreichend Möglichkeiten für eine geeignete Alternativversorgung vor. Mit Bescheid vom 17.11.2014 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 24.11.2014 Widerspruch ein und machte geltend, ein funktionsgleiches kostengünstigeres Hilfsmittel stehe auf dem Markt nicht zur Verfügung. Mit Schreiben vom 13.01.2015 machte sie geltend, die beantragte Leistung gelte gemäß § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt. Durch Widerspruchsbescheid vom 23.04.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, es müsse zunächst eine geeignete Alternativversorgung erprobt werden. § 13 Abs. 3a SGB V setze voraus, dass ein Sachleistungsanspruch bestehe.

Hiergegen hat die Klägerin am 19.05.2015 Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, die Leistung gelte durch Fristablauf als genehmigt. Ferner hat sie geltend gemacht, mit dem begehrten Hilfsmittel hätte sie die Möglichkeit, sich wegen des besseren Tragekomforts und Laufergebnisses aus der bisherigen Mobilitätsklasse 2 in eine bessere Mobilitätsklasse zu steigern. Durch Urteil vom 17.12.2015 hat das Sozialgericht die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.04.2015 verurteilt, die Klägerin mit einer Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® zu versorgen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei als echte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Die Verbindung mit einer Anfechtungskl...

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