LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 31.01.2018 - L 11 KR 591/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss der Genehmigungsfiktion für einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer im Ausland in Anspruch genommenen ärztlichen Leistung

Orientierungssatz

1. Die Regelung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB 5 findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Ist Klagegegenstand ein Erstattungsanspruch aufgrund einer ärztlichen Behandlung im Ausland, so kommt nur ein Anspruch nach § 13 Abs. 4 SGB 5 in Betracht. Dabei handelt es sich nicht um einen Sachleistungs-, sondern um einen Kostenerstattungsanspruch, der nicht der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB 5 unterfällt.

2. Der Ausschluss der Genehmigungsfiktion für Leistungen im Ausland ist weder europarechts- noch gleichheitswidrig. Zwischen einer Behandlung innerhalb und außerhalb Deutschlands bestehen relevante Unterschiede im rechtlichen Sinn. Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG wird daher durch die Vorschrift des § 13 Abs. 4 SGB 5 nicht verletzt.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 07.07.2016 abgeändert und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Kostenerstattung für Zahnersatz.

Die am 00.00.1959 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Im Jahr 2014 hielt sie sich vorübergehend in Kroatien auf. Sie besuchte dort - wie des öfteren - Freunde und Bekannte. Sie litt unter Zahnschmerzen. Nach Genehmigung von Kostenvoranschlägen des kroatischen Zahnarztes T durch die Beklagte am 03.02.2014 und 19.02.2014 erhielt die Klägern eine zahnärztliche Behandlung mit Einsatz von Kronen am Oberkiefer. Dafür erstattete die Beklagte ihr nach § 13 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Kosten in Höhe von 3.803,61 EUR nach Abzug des Verwaltungskostenabschlags. Durch Vorlage eines weiteren Kostenvoranschlags des gleichen Zahnarztes vom 17.03.2014 beantragte sie die Übernahme der Kosten für Zahnersatz im Unterkiefer in Höhe von 3.913,61 EUR für insgesamt 13 Kronen nebst Interimsversorgung (Zähne 31 - 36 und 41 - 47).

Am 18.03.2014 informierte die Beklagte die Klägerin per E-mail, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet werde. Am gleichen Tag erfolgte der Auftrag zur Begutachtung an den MDK. Das im Folgenden angeforderte Röntgenbild übersandte die Klägerin am 11.04.2014.

In einem Gutachten nach Aktenlage vom 28.04.2014 kam der MDK zu folgender Einschätzung: Die Zähne 33 - 31, 42 und 43 zeigten keine Defekte, die eine Überkronung rechtfertigten. Für den Zahn 41 könne eine Krone erforderlich sein. Die Brücken 34 - 36 und 44 - 47 seien mit großer Wahrscheinlichkeit erneuerungsbedürftig. Die nach dem Röntgenbild fehlenden Zähne 35 und 46 seien im Heil- und Kostenplan nicht als fehlend und durch ein Brückenglied ersetzt notiert.

Mit per E-mail versandtem Bescheid vom 12.05.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, für den Zahnersatz im Unterkiefer werde ein Betrag in Höhe von 1.983,88 EUR abzüglich eines Verwaltungskostenzuschlags in Höhe von 12 % (mindestens 6,00 EUR, maximal 55,00 Euro) übernommen. Dieser Bescheid enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Am 13.05.2014 sandte die Beklagte der Klägerin das MDK-Gutachten und eine Aufschlüsselung, wie sich der Festzuschuss zusammensetzt, per E-mail zu.

Die Klägerin überreichte am 21.05.2014 eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes und bat um Überprüfung der vollen Kostenübernahme.

Der MDK kam in einem weiteren Gutachten nach Aktenlage vom 30.05.2014 zu der Einschätzung, die Zähne 31 - 33 und 41 - 43 bedürften keiner Versorgung mit Kronen. Weder der Engstand der Zähne noch die weiteren aufgeführten Aspekte (Abrieb, freiliegende Zahnhälse, kariöse Läsionen der Zahnhälse, Stellungsanomalien) rechtfertigten nach den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses eine Überkronung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Eine Überkronung sei zum Erhalt der Zähne nicht erforderlich. Mit Bescheid vom 25.06.2014 lehnte die Beklagte eine weitergehende Kostenübernahme ab.

Nach dem Widerspruch der Klägerin vereinbarte die Beklagte für sie einen Begutachtungstermin beim MDK. Die Klägerin war nicht bereit, die Anreisekosten aus Kroatien selber zu tragen. Daher erfolgte keine körperliche Untersuchung und erneute Begutachtung. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.09.2014 zurück. Zur Begründung bezog sie sich auf die Ausführungen des MDK und wies zur Kostenerstattung bei vorübergehendem Aufenthalt in Kroatien auf die EWG-Verordnungen Nr. 1408/71 und 574/72 hin, nach denen u.a. der Verwaltungskostenabschlag zu erfolgen habe.

Nach Abschluss der am 30.06.2014 begonnenen Behandlung stellte der Zahnarzt der Klägerin am 28.10.2014 Kosten in Höhe von 3.559,52 EUR in Rechnung.

Am 08.10.0214 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, auch die Zähne 31 - 33, 42 und 43 seien behandlungsbedürftig gewese...