LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Aachen (Entscheidung vom 01.07.1998; Aktenzeichen S 13 KR 8/98)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.02.2002; Aktenzeichen B 1 KR 16/00 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Aachen vom 01.07.1998 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung von Behandlungskosten.

Die Klägerin ist freiwilliges Mitglied der Beklagten. Sie hielt sich vom 30.11. bis 06.12.1997 in der Klinik Z ..., B ...auf. Der Leitende Arzt Dr. Z ...ist nicht als Vertragsarzt zugelassen, die Einrichtung verfügt auch weder über einen Versorgungsvertrag als Krankenhaus noch als Rehabilitationseinrichtung. In der Klinik wird eine "Therapie nach Dr. F.X. Mayr" durchgeführt. Im Vordergrund dieser Therapie steht die Darmentgiftung und -entschlackung und -reinigung. Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist die sogenannte Colon-Hydro-Therapie (im Folgenden: CHT). Dabei handelt es sich um eine Spülung des Dickdarms mit Wasser unterschiedlicher Temperatur, wobei Wassereinlauf wie -ablauf über ein spezielles Gerät gesteuert werden. Daneben wurde eine "Organbehandlung" (Massage im extramuskulären Bereich) sowie Massagen und Lymphdrainage durchgeführt. Nach Darstellung der Klinik ergänzen sich diese verschiedenen Maßnahmen gegenseitig.

Mit Schreiben vom 08.12.1997 beantragte die Klägerin die Erstattung der angefallenen Kosten (insgesamt rund 3.300,-- DM) und die Unterstützung der Beklagten bei weiteren Behandlungen. Sie führte aus, sie leide seit Jahren an Migräne und Allergie und versuche, ihr geschwächtes Immunsystem in den Griff zu bekommen. Im Sommer sei wieder ein malignes Melanom aufgetreten, das sich nach Behandlung zurückgebildet habe. Im Rahmen eines privaten Kururlaubes habe sie durch einen Vortrag von Dr. Z ... die Therapie nach Dr. Mayr kennengelernt. Dr. Z ... habe ihr eine Mindestbehandlung von vier Wochen empfohlen. Da sie aus persönlichen und familiären Gründen zur Zeit nicht so lange von zu Hause fort könne, sehe der Therapieplan nunmehr vor, daß nach der stationären Behandlung vom 30.11. bis 06.12.1997 eine weitere stationäre Behandlung vom 08.02. bis 21.02.1998 in der Klinik stattfinden solle. Sie bitte um Unterstützung der Beklagten bei ihrem Bemühen, eine Verschlimmerung ihrer Erkrankung zu verhindern.

Mit Bescheid vom 12.12.1997 und Widerspruchsbescheid vom 16.02.1998 lehnte die Beklagte eine Leistungsgewährung ab. Die gewünschte Behandlung stehe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht zur Verfügung. Eine Kostenübernahme oder -beteiligung scheide auch aus, weil die Klinik nicht über einen Versorgungsvertrag verfüge und es sich bei Dr. Z ... nicht um einen Vertragsarzt handele.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin eine "Bezuschussung" der Behandlung ab Kenntniserlangung der Beklagten verlangt. Sie hat die Auffassung vertreten, zumindest für freiwillig Versicherte sei die Beschränkung auf Vertragsärzte willkürlich im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG. Ein "priviligiertes" freiwilliges Mitglied der Krankenkasse könne auch im Lichte des Art. 2 Abs. 1 GG nicht gehindert sein, eine umstrittene Behandlung in Anspruch zu nehmen. Es habe sich in ihrem Fall um einen Notfall gehandelt. Insoweit reiche es aus, wenn nur aus Sicht des Versicherten objektiv ein medizinischer Notfall gegeben sei und zugleich auf eine Behandlung durch Kassenärzte verzichtet werde. Da die Methode von Dr. Z ... von zugelassenen Ärzten nicht erbracht werde, könne sie die Leistung im System der GKV nicht erhalten.

Vom 10. bis 20.02.1998 hat sich die Klägerin erneut in der Klinik Z ... aufgehalten, hierfür sind (einschließlich der Kosten der Unterbringung) Kosten in Höhe von rund 6.300,-- DM angefallen. Mit Schreiben vom 21.05.1998 teilte die Klägerin der Beklagten ferner mit, daß eine Weiterbehandlung in der Klinik vom 15. bis 19.07.1998 beabsichtigt sei. Ihr Gesundheitszustand habe sich durch die bisherigen Behandlungen wesentlich gebessert.

Mit Gerichtsbescheid vom 01.07.1998 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Da der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die CHT durch Beschluss vom 24.04.1998 in die Anlage B der "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen" (Fassung ab 01.01.1998 - im Folgenden: Richtlinien) aufgenommen habe, sei die Ablehnung der Leistungsgewährung nicht rechtswidrig. Unabhängig von der Empfehlung des Bundesausschusses bestehe kein Leistungsanspruch, da die Wirksamkeit der Methode wissenschaftlich nicht nachgewiesen sei.

Im Berufungsverfahren rügt die Klägerin, ihr Vortrag sei nicht ausreichend berücksichtigt worden. Dem Bundesausschuß fehle die Fachkompetenz bezüglich der Beurteilung der CHT. Die Richtlinien hätten nicht die Qualität von Rechtsnormen. Außerdem sei der Beschluss erst am 24.04.1998 ergangen und könne daher für die Behandlung im Februar...