LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 07.06.2001 - L 5 KR 107/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Münster (Entscheidung vom 03.11.1999; Aktenzeichen S 3 KR 37/96)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 03.11.1999 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig sind die Kosten einer stationären Behandlung des bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten versichert gewesenen Herrn P ... (im folgenden: Versicherter) in der W ... Klinik für Psychiatrie und Neurologie L ... (im folgenden: Klinik) vom 05.02. bis 20.05.1993 in Höhe von rund 30.000,-- DM.

Der 1963 geborene Versicherte, der am ... 1996 gestorben ist, war alkoholabhängig und zeigte massive Verhaltensstörungen. Er hatte sich seit 1992 mit kurzen Unterbrechungen in der Klinik aufgehalten, neben einer Alkoholkrankheit war eine psychische Erkrankung (Borderline-Persönlichkeitsstörung) diagnostiziert worden.

Nachdem der Versicherte nach einer Entlassung aus der Klinik am 01.01.1993 sich kurzfristig wieder vom 16. bis 19.01.1993 in der Klinik aufgehalten hatte, wurde er nach einem Sturz am 22.01.1993 nach einer ersten Behandlung im E ... Krankenhaus L ... wieder in die Klinik eingewiesen. Am 23.01.1993 wurde seine Unterbringung nach dem nordrhein-westfälischen Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG - in der damals geltenden Fassung des Gesetzes vom 02.12.1969, GV NRW S. 872 ) beantragt. Im ärztlichen Zeugnis vom 23.01.1993 wurde die Unterbringung mit dem Vorliegen einer Suchtkrankheit begründet, es lägen schwerste Verhaltensstörungen bei Alkoholismus und Borderline-Persönlichkeit vor. Der Versicherte sei zur Zeit erheblich selbst gefährdet und völlig krankheitsuneinsichtig. Mit Beschluss vom 24.01.1993 des Amtsgerichts Tecklenburg wurde die Unterbringung nach §§ 11, 18 PsychKG für sechs Wochen angeordnet.

Nach Auslaufen der Unterbringung hielt sich der Versicherte zunächst weiter freiwillig in der Klinik auf. Am 31.03.1993 wurde seine weitere Unterbringung beantragt und mit Beschluss des Amtsgerichts Tecklenburg vom 01.04.1993 erneut für sechs Wochen angeordnet. Nach Ende dieses Unterbringungszeitraumes blieb der Versicherte wiederum freiwillig in der Klinik, verließ sie jedoch dann am 20.05.1993 eigenmächtig und wurde "formal" entlassen. Ab dem 27.05.1993 befand er sich erneut in der Klinik.

Die Beklagte erteilte eine Kostenzusage für eine stationäre Behandlung bis zum 04.02.1993. Auf den Verlängerungsantrag der Klinik vom 28.04.1993 holte sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. W ... vom MDK meinte in seiner auf der Grundlage eines Berichts der Klinik vom 14.06.1993 erstellten Stellungnahme vom 29.06.1993, aus den Ausführungen der Klinik ergäbe sich, dass die Behandlung nicht in der Lage sei, eine richtungsweisende Änderung der Krankheitszeichen herbeizuführen. Die Behandlung habe überwiegend begleitenden Charakter. Mit Schreiben vom 23.08.1993 lehnte die Beklagte die Übernahme der Behandlungskosten über den 04.02.1993 hinaus ab.

Der Kläger hat als überörtlicher Träger der Sozialhilfe die weiteren Kosten des Aufenthalts des Versicherten in der Klinik übernommen und am 13.10.1993 für die Zeit vom 05.02. bis 20.05.1993 bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch angemeldet, den diese unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK zurückgewiesen hat.

Zur Begründung der Klage hat der Kläger vorgetragen, der Versicherte habe in der Zeit vom 05.02. bis 20.05.1993 einer intensiven ärztlichen und medikamentösen Behandlung sowie ärztlich angeordneter und überwachter Therapiemaßnahmen (Psychotherapie, Soziotherapie, Belastungserprobung, engmaschige Betreuung, häufige Teamgespräche) bedurft und sei daher krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen. Insoweit hat sie sich auf den Bericht der Klinik vom 14.06.1993 sowie eine "Checkliste" vom 21.09.1993 bezogen.

Das Sozialgericht hat nach Einholung eines Berichts der Klinik zu den Gründen für die stationäre Behandlung (Bericht Dr. L ... vom 13.02.1993), zu der die Beklagte eine Stellungnahme von Dr. W ... vom 17.03.1997 vorgelegt hat, Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von dem Arzt für Psychiatrie und Neurologie Dr. R ... Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 18.12.1998 zu dem Ergebnis, der Versicherte habe im fraglichen Zeitraum wegen der Krankheitsbilder Alkoholabhängigkeitssyndrom und Borderline-Persönlichkeitsstörung einer Krankenhausbehandlung bedurft. Der Schweregrad der Erkrankung habe durchgehend die Zusammenarbeit des Arztes mit dem Pflegepersonal erfordert, die häufigen Alkoholintoxikationen und aggressiven Verhaltensweisen hätten einen jederzeit rufbereiten Arzt erforderlich gemacht.

Die Beklagte ist dieser Beurteilung unter Vorlage einer weiteren Stellungnahme von Dr. W ... vom 01.02.1999 entgegengetreten. Dr. W ... wies darauf hin, entgegen der Auffassung von Dr. R ... bedeute eine Unterbringung nach dem PsychKG nicht notwendigerweise, dass eine Krankenhausbehandlung im leistungsrechtlichen Sinne indiziert g...