LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 28.03.2017 - L 4 KR 215/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. neue Untersuchungsmethode. PET-CT. keine Leistungspflicht, auch nicht nach grundrechtsorientierter Auslegung

Orientierungssatz

1. Die Durchführung einer PET-CT gehört nicht zu den im Rahmen des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Leistungen.

2. Eine Leistungspflicht ergibt sich auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, wie sie mit Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfG 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 begründet worden und inzwischen in den zum 1.1.2012 eingeführten § 2 Abs 1a S 1 SGB 5 eingeflossen ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.04.2018; Aktenzeichen B 1 KR 29/17 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für die Durchführung einer ambulanten PET-CT bei seiner verstorbenen Ehefrau (im Weiteren: Versicherte) in Höhe von 1.198,71 Euro.

Der Kläger ist Rechtsnachfolger der im Jahr 1942 geborenen und im Jahr 2012 verstorbenen Versicherten H. E. Diese war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie war u. a. an einem Sigmakarzinom erkrankt. Am 25. Oktober 2011 wurde u.a. die Sigmaresektion durchgeführt. Ein am 14. Februar 2012 durchgeführtes CT des Thorax/Abdomen zeigte im anterioren Oberlappen links an die Aorta angrenzend eine bis zu zwei Zentimeter große pulmonale Raumforderung sowie einen Herd in der Milz bis 1,8 cm.

Am 19. März 2012 beantragte die Versicherte telefonisch die Erstattung der Kosten für das am 23. Februar 2012 durchgeführte PET-CT und reichte das Schreiben der Firma J. vom 8. März 2012 über die Forderung für ein PET-CT sowie die Rechnung der Gemeinschaftspraxis für PET-CT vom 8. März 2012 nebst Operationsbericht vom 28. Februar 2012 über das am 23. Februar durchgeführte PET-CT ein. Danach hätten noch weitere ossäre Metastasen festgestellt werden können. Die Beklagte holte daraufhin die sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 29. März 2012, erstellt durch Dr. K., ein. Dieser führte aus, dass die vertragsärztlichen Methoden noch nicht ausgeschöpft seien. So hätten ein CT, ein MRT, eine Knochenszintigraphie und vor allem eine Biopsie durchgeführt werden können.

Mit Bescheid vom 29. März 2012 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme unter Hinweis auf die sozialmedizinische Stellungnahme des MDK ab. Darüber hinaus wies sie daraufhin, dass vor einer außervertraglichen Behandlung ein Kostenübernahmeantrag zu stellen sei.

Mit dem Widerspruch legte die Versicherte das Schreiben der internistischen Praxis Dr. L. und Partner vom 24. April 2012 vor. Danach habe es zum Zeitpunkt der Durchführung des PET- CT weder in der Klinik noch in der konventionellen Bildgebung einen Hinweis auf eine endoskopisch oder chirurgisch angemessene risikoarme erreichbare Metastase anderen Ortes gegeben. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf Blatt 18 der Verwaltungsakte verwiesen.

Die Beklagte holte daraufhin das sozialmedizinische Gutachten des MDK vom 11. Juni 2012, erstellt durch den Gutachter M., ein. Dieser führte darin aus, dass das PET-CT außerhalb der zugelassenen Indikation erfolgt sei. Es sei wahrscheinlicher, dass es sich bei dem Lungentumor um eine Metastase des zuvor behandelten Sigmakarzinoms handele und nicht um einen Zweittumor, der zwar bei dem Nikotinabusus der Versicherten möglich, aber unwahrscheinlich sei. Darüber hinaus sei das PET-CT nicht geeignet, um zwischen einem primären Bronchialkarzinom oder der Metastase eines Kolonkarzinoms zu unterscheiden. Hier wäre prinzipiell eine histologische Sicherung anzustreben gewesen. Den vorliegenden Unterlagen sei nicht plausibel zu entnehmen gewesen, dass per Bronchoskopie und Feinnadelpunktion der Herd nicht hätte punktiert werden können. Als Alternative hätte weiterhin eine Knochenszintigraphie zur Verfügung gestanden. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 4. Oktober 2012).

Hiergegen hat, nachdem die Versicherte zwischenzeitlich verstorben war, der Kläger als Rechtsnachfolger Klage erhoben, die am 12. Oktober 2012 beim Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Der Kläger ist der Ansicht, dass das PET-CT der Behandlung eines primären kleinzelligen Bronchialtumors diente und somit vom Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 18. Januar 2007, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 1. April 2007, gedeckt sei. Dort heiße es, dass das PET-CT zur Bestimmung des Tumorstadiums von primären, nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen als vertragsärztliche Methode zugelassen worden sei.

Mit Gerichtsbescheid vom 7. April 2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) habe. Zum einen liege keine vom GBA anerkannte Behandlungsmethode vor, denn das PET-CT sei nicht zur B...