Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Kostenübernahme von Fahrtkosten zum Rehabilitationssport
Orientierungssatz
Die Krankenkassen haben die Kosten für Fahrten zum Rehabilitationssport ab 1.1.2004 nicht zu übernehmen.
Nachgehend
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für Fahrten zum Rehabilitationssport.
Die ... 1972 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Das Versorgungsamt O hat der Klägerin einen Grad der Behinderung (GdB) von 100 und die Merkzeichen "B", "aG" und "H" zuerkannt. Die Klägerin nimmt zweimal wöchentlich am Rehabilitationssport in der Gruppe teil und wird von ihrer Tochter in einem speziell umgerüsteten privaten Fahrzeug zum Rehabilitationssport gefahren. Die Kosten für den Rehabilitationssport werden von der Beklagten gemäß § 44 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX) bezuschusst.
Mit Antrag vom 17. Dezember 2004 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für die Fahrten zum Rehabilitationssport bei der Beklagten.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27. Januar 2005 ab und wies den auf eine Bescheinigung des Facharztes für Innere Medizin Dr. R vom 1. April 2005 gestützten Widerspruch der Klägerin vom 12. April 2005 mit Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2005 zurück. Die Beklagte führte zur Begründung aus, dass nach § 53 SGB IX Reisekosten ohne Eigenbeteiligung als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation übernommen würden, die im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation entstehen. Hierzu zählten jedoch nicht die Leistungen nach § 44 SGB IX. Nach § 60 SGB Sozialgesetzbuch Fünftes Buch-Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) komme eine Kostenübernahme für die Fahrten im Zusammenhang mit Rehabilitationssport nur nach § 60 Abs. 2 Nr. 3 SGB V in Betracht, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfe oder dieses aufgrund des Zustandes zu erwarten sei (Krankentransport). Eine Anwendung des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V sei nicht möglich, weil diese Bestimmungen eine ambulante Behandlung, also eine medizinische Maßnahme voraussetzten. Rehabilitationssport und Funktionstraining seien jedoch keine ambulante Behandlung in diesem Sinne.
Hiergegen hat die Klägerin am 21. Juni 2005 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben und vorgetragen, dass die Fahrten aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig seien. Der Rehabilitationssport sei für sie dringend erforderlich.
Das SG hat mit Urteil vom 11. April 2006 die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Beklagte die Übernahme der Fahrkosten zum Rehabilitationssport zu Recht abgelehnt habe. Eine Anwendung des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 8 der Krankentransport-Richtlinien scheitere schon deswegen, weil diese Bestimmung eine ambulante Behandlung, also eine medizinische Maßnahme voraussetze und der von der Klägerin ausgeübte Rehabilitationssport keine ambulante Behandlung in diesem Sinne darstelle. Eine Kostenübernahme nach § 60 Abs. 2 Nr. 3 SGB V komme nicht in Betracht, denn die Klägerin bedürfe während der Fahrt zum Behindertensport keiner fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens. Der Umstand, dass der Privatwagen, der für die Fahrten benutzt werde, rollstuhlgerecht umgebaut worden sei, könne nicht dazu führen, dass die darin zurückgelegten Fahrten als Krankentransport qualifiziert würden. Eine Kostenübernahme nach § 53 Abs. 1 SGB IX i. V. m. § 60 Abs. 5 SGB V scheide aus. Danach würden Reisekosten, die im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation stünden, übernommen. Beim Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining handele es sich in der Regel nicht um einen notwendigen Bestandteil der medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Hauptleistung. Rehabilitationssport und Funktionstraining seien keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 53 SGB IX, sondern sog. "ergänzende Leistungen" im Rahmen des § 44 SGB IX, die nicht der medizinischen Rehabilitation selbst gleichgestellt werden könnten. Es erscheine auch nicht gerechtfertigt, die Fahrkosten zum Rehabilitationssport und zum Funktionstraining im Rahmen einer erweiternden Auslegung in die Kostenerstattungsregelung des § 53 SGB IX einzubeziehen. Im Hinblick auf die durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz eingeführte starke Begrenzung der Fahrkostenerstattung im Zusammenhang mit medizinischen Leistungen erscheine es vielmehr geboten, auch die Kostenerstattungsregelung des § 53 SGB IX eng auszulegen und Fahrkosten nur im Zusammenhang mit denjenigen Leistungen zuzusprechen, die selbst unmittelbarer Bestandteil der Reha-Hauptleistung seien. Hierzu gehöre der Rehabilitationssport als ergänzende Leistung nicht.
Das SG hat in seinem Urteil die Berufung zugelassen.
Die Kläge...
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