LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 15.05.2002 - L 4 KR 89/97

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Osnabrück (Entscheidung vom 02.06.1997; Aktenzeichen S 3 Kr 155/94)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.02.2005; Aktenzeichen B 1 KR 18/03 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenübernahme der Behandlungskosten für den Aufenthalt der Klägerin im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Osnabrück (NLKH) vom 27. November 1993 bis 1. August 1994.

Die im Jahre 1946 geborene Klägerin leidet an einer chronifizierten Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis. Sie befand sich vom 4. November 1992 bis 1. August 1994 zum bislang siebten Male in stationärer Behandlung des NLKH Os-nabrück. Vorangehende stationäre Aufnahmen datieren aus den Jahren 1978, 1979, 1981, 1987, 1988 sowie 1991 und vom 1. bis 2. August 1992. Die Klägerin war zuletzt als technische Zeichnerin beschäftigt. Sie bezieht seit März 1994 eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit. Vor ihrer siebten Aufnahme im NLKH Osna-brück lebte sie in einer Wohngemeinschaft, danach wieder in einer eigenen Wohnung. Die stationäre Aufnahme am 4. November 1992 erfolgte wegen einer erneuten akuten Psychose, die seinerzeit im Zusammenhang mit einer konflikt-haften Auseinandersetzung in der Wohngemeinschaft der Klägerin stand. Es be-standen Verfolgungs- und Beeinträchtigungsideen mit deutlicher psychotischer Realitätsverkennung. Ab April 1994 bezog die Klägerin, die sich zu diesem Zeit-punkt noch in Behandlung im NLKH Osnabrück befand, eine eigene Wohnung. Die Klägerin wurde während ihres Aufenthaltes im NLKH Osnabrück ua medika-mentös behandelt (ua Fluanxiol und Decentan). Die ergriffenen psychiatri-schen/sozialtherapeutischen Maßnahmen beinhalteten eine Arbeitstherapie, an der die Klägerin seit Mitte Oktober 1993 teilnahm. Vom 3. Mai 1994 bis zu ihrer Entlassung am 1. August 1994 wurde die Klägerin in der Tagesklinik des NLKH Osnabrück behandelt.

Die stationären Behandlungskosten wurden von der Beklagten zunächst bis zum 14. Juli 1993 übernommen (Bescheid vom 12. Juli 1993). Nach Einlegung des Widerspruches gegen diese Entscheidung der Beklagten durch die Betreuerin der Klägerin holte die Beklagte Stellungnahmen bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung -MDK-, Dr D., vom 31. August 1993 und 16. November 1993 ein und half dem Widerspruch insoweit ab, als sie sich bereit erklärte, die Kosten der stationären Behandlung noch bis zum 26. November 1993 zu über-nehmen. Die Klägerin hielt ihren Widerspruch aufrecht und legte eine Stellung-nahme des NLKH Osnabrück vom 3. Dezember 1993 vor. Die Beklagte veran-lasste daraufhin eine Begutachtung der Klägerin durch Dr D. - MDK - (Gutachten vom 22. März 1994 nach Exploration der Klägerin). Mit Widerspruchsbescheid vom 11. November 1994 wies sie den Widerspruch der Klägerin zurück. Unter Zugrundelegung der Ausführungen des Gutachters bestehe über den 26. No-vember 1993 hinaus keine Notwendigkeit für eine stationäre Krankenhausbe-handlung nach § 39 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V. Dabei scheide auch eine Übernahme der Kosten nach § 40 Abs 2 SGB V aus.

Die hiergegen am 22. November 1994 vor dem Sozialgericht (SG) Osnabrück erhobene Klage hat die Klägerin insbesondere damit begründet, dass auch über den 26. November 1993 hinaus Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgele-gen habe. Bei einer Entlassung auf Probe am 20. November 1993 in den eigenen Haushalt sei eine physische und psychische Dekompensation eingetreten, so dass sie von ihren Angehörigen im Rahmen einer sofortigen familiären Interven-tion in das NLKH Osnabrück habe zurückgebracht werden müssen. Erst die wei-tere Behandlung mit Umstellung der Medikation sowie therapeutischen Gesprä-chen unter ärztlicher Aufsicht hätte zu einer Besserung des Zustandes geführt. So sei es im Frühjahr 1994 verantwortet worden, dass sie nicht mehr vollstationär untergebracht, sondern in der Tagesklinik weiter behandelt worden sei. Die Be-handlung sei am 1. August 1994 erfolgreich abgeschlossen worden. Sie werde seitdem ambulant durch die Institutsambulanz des NLKH weiter behandelt.

Das SG hat ein Gutachten nach Aktenlage bei dem Arzt für Neurologie und Psy-chiatrie Dr E. eingeholt. In seinem Gutachten vom 5. April 1995 ist dieser zu dem Ergebnis gelangt, bei der Klägerin sei ab 27. November 1993 keine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen. Es wäre ausreichend gewesen, die Klägerin in ein Übergangswohnheim für psychisch Kranke oder in einer thera-peutischen Wohngemeinschaft, in denen die Bewohner regelmäßig psycholo-gisch betreut würden, aufzunehmen. Eine ambulante psychiatrische Mitbehand-lung hätte dann genügt.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid (GB) vom 2. Juni 1997 abgewiesen. Der vom Gericht gehörte Sachverständige Dr E. habe in seinem Gutachten aus-geführt, die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung sei im Grundsatz zweck-mäßig und nützlich gewesen. Es sei jedoch nicht zwingend erforderlich gewesen, dass eine solche Behandlung in einem Krankenha...