Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. vollstationäre Krankenhausbehandlung. Funktion der Kostenübernahmeerklärung. Entscheidung über Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung. Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB 5
Orientierungssatz
1. Eine Kostenübernahmeerklärung hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses keine konstitutive Bedeutung in dem Sinne, dass davon die Zahlungspflicht der Krankenkasse abhängt. Sie hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion, falls sie abgegeben wird und den streitigen Behandlungszeitraum abdeckt.
2. Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10 Rdnr 28).
3. Krankenhausbehandlung ist dann erforderlich, wenn der kombinierte Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und eine stationäre Behandlung erforderlich machen.
4. Bei der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB 5 handelt es sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist. Nach Ablauf dieser Sechs-Wochen-Frist nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse darf eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden.
Nachgehend
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 830,35 Euro nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 29. September 2007 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge.
Der Streitwert wird auf 830,35 Euro festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin, die M., begehrt von der Beklagten die Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne von § 108 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) und behandelte dort den Versicherten der Beklagten N.
Dem 1929 geborenen Versicherten wurde durch die Fachärzte für Allgemeinmedizin O., Braunschweig, am 31. August 2007 Krankenhausbehandlung wegen eines Schlaf-Apnoe-Syndroms verordnet. Die Klägerin führte in der Zeit vom 05. bis 07. September 2007 in ihrem Schlaflabor eine kardiorespiratorische Polysomnographie durch. In ihrem Bericht vom 7. September 2007 an Dr. P. sind die Diagnosen "gemischtes Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas, bek. art. Hypertonie, bek. HLP, Z.n. AKE-Op 2005, Vorhofflimmern-Marcumartherapie, Bailey-Block" aufgeführt. Die Aufnahmeanzeige wurde der Beklagten nach dem Vorbringen der Klägerin am 6. September 2007 übersandt.
Die Klägerin erstellte am 13. September 2007 eine Rechnung (DRG E63Z, Rechnungsbetrag: 830,35 €), die der Beklagten per Datenträgeraustausch nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) übermittelt wurde. Eine Bezahlung durch die Beklagte erfolgte nicht.
In der Verwaltungsakte befindet sich ein Ausdruck aus dem Datenträgeraustauschverfahren u.a. mit folgendem Inhalt: "Anfrage vom: 4.10.2007; Nach BUB-Richtlinien ist die Leistung ambulant zu erbringen. Sollte eine med. Indikation für eine stationäre Behandlung vorliegen, bitten wir um Mitteilung."
Die Klägerin hat am 21. Dezember 2007 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Braunschweig erhoben. Sie hat Stellungnahmen des Herrn Dr. P., Medizin Controlling, vom 08. April 2008 sowie des Herrn Dr. Q., Klinik für Innere Medizin - Schlaflabor -, vom 28. April 2010 vorgelegt und vorgetragen, die Beklagte habe die Zahlung zu Unrecht verweigert. Sie - die Klägerin- hätte den Versicherten unstreitig stationär in ihrem Krankenhaus behandelt. Die im Schlaflabor durchgeführte Polysomnographie zur Diagnose eines Schlaf-Apnoe-Syndroms sei medizinisch notwendig gewesen. Diese hätte nicht ambulant durchgeführt werden können. Der Versicherte hätte unter einem massiven Übergewicht gelitten, so dass die Schlaflaboruntersuchung nur unter stationären Krankenhausbedingungen medizinisch vertretbar gewesen sei. Zudem hätte es in der Region keine ambulanten Schlaflabore gegeben, die die Mindestanforderungen an die ständige Anwesenheit von ärztlichem Personal erfüllt hätten. Die Klägerin sei zudem nach § 275 Abs. 1c SGB V mit allen Einwendungen ausgeschlossen, da sie nicht innerhalb der Sechs-Wochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt hätte.
Die Beklagte hat im Klageverfahren ein Gutachten des MDK vom 10. Februar 2010 vorgelegt, wonach die stationäre Behandlung des Versicherten medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Schlaflaboruntersuchung hätte ambulant durchgeführt werden können. Zahlreiche Einrich...
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