Entscheidungsstichwort (Thema)

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe. kein Erstattungsanspruch des Rentenversicherungsträgers gegen die Krankenkasse für Kosten einer Arbeitstherapie. Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation gegen Krankenkasse nur bei Notwendigkeit der Durchführung unter ständiger ärztlicher Verantwortung. Verhältnis von Krankenversicherungs- und Rehabilitationsrecht

 

Orientierungssatz

1. Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation, die von der Krankenkasse zu erbringen sind, zeichnen sich dadurch aus, dass die Notwendigkeit ständiger ärztlicher Verantwortung besteht, und bei denen nicht lediglich die Gewährung von Unterkunft in einem nicht gefährdeten Milieu mit Anleitung zur Bewältigung lebenspraktischer und beruflicher Anforderungen im Vordergrund steht (vgl BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R = SozR 4-2500 § 40 Nr 4).

2. Die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung besteht auch nach dem Inkrafttreten des SGB 9 allein in der medizinischen Rehabilitation nach Maßgabe des SGB 5, also der möglichst weitgehenden Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl BSG vom 26.3.2003 - B 3 KR 23/02 R = BSGE 91, 60 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3).

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 13.09.2011; Aktenzeichen B 1 KR 25/10 R)

 

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 3.218,76 Euro festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

 

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten für eine Arbeitstherapie des Versicherten W-B L (im Weiteren: L.).

Der 1962 geborene L. wurde im Zentralkrankenhaus B O in der Zeit vom Dezember 2002 bis August 2003 stationär behandelt. Im April 2003 stellte das Zentralkrankenhaus B O einen Antrag auf klinische Arbeitstherapie bei der Beklagten. Der Antrag ging bei der Beklagten im Mai 2003 ein. In dem Antrag heißt es u. a. wie folgt:

"Wir bitten, die Kosten in Höhe von 27,12 Euro täglich für 6 Monate ab Therapiebeginn zu übernehmen. In den ersten drei Monaten der Behandlung sollen allgemeine Arbeitsfähigkeiten trainiert, ihre krankheitsbedingten Einschränkungen festgestellt und Rehabilitationsperspektiven abgeklärt werden. In der zweiten Phase des beantragten Behandlungszeitraums werden die Patienten dabei unterstützt, geeignete berufliche Rehabilitationsmaßnahmen zu erlangen. Dieses schließt orientierende therapeutische Gespräche, die Kontaktvermittlung und gegebenenfalls Begleitung zu den Trägern der beruflichen Rehabilitation sowie die gezielte ergotherapeutische Vorbereitung auf die dort gestellten Anforderungen in einem bis zu fünfstündigen arbeitstherapeutischen Gruppenprogramm ein."

In dem Kostenübernahmeantrag führte das Zentralkrankenhaus B weiterhin aus, dass es sich um ein ergotherapeutisches Problemlösungstraining handele, um danach eine Ausbildung beim Berufsbildungswerk absolvieren zu können. Die Beklagte teilte dem Zentralkrankenhaus B O mit, dass keine Kostenübernahmeerklärung abgegeben werden könne, weil eine vorrangige Leistungspflicht der LVA Oldenburg-Bremen festgestellt worden sei. Die Beklagte übersandte daraufhin den Antrag der Klägerin. Nach Durchführung umfangreichen Schriftverkehrs gewährte die Klägerin mit Bescheid vom 20. August 2003 die beantragte Arbeitstherapie für einen Zeitraum von 6 Monaten. Mit Schreiben vom gleichen Datum machte die Klägerin einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) gegenüber der Beklagten geltend. Die Klägerin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 26. August 2004 auf, die nach § 102 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) i. V. m. § 14 SGB IX verauslagten Kosten in Höhe von 3.218,76 Euro zu überweisen. Darin enthalten seien Pflegekosten in Höhe von 3.037,44 Euro, Fahrkosten in Höhe von 148,80 Euro sowie Beiträge zur Unfallversicherung in Höhe von 32,52 Euro. Die Beklagte lehnte die Erstattung ab.

Daraufhin hat die Klägerin Klage erhoben, die am 18. Juli 2005 beim Sozialgericht (SG) Stade eingegangen ist. Mit Beschluss vom 16. September 2005 hat sich das SG Stade für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das zuständige SG Oldenburg verwiesen.

Mit Urteil vom 24. Januar 2007 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte für die fragliche Maßnahme leistungsrechtlich nicht zuständig gewesen sei. Die gesetzliche Krankenversicherung sei nur für Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation zuständig. Auch wenn die Klägerin eine solche angenommen (und bewilligt) habe und zudem eine berufliche Rehabilitation bindend abgelehnt habe, so handele es sich bei der durchgeführten Maßnahme um eine berufliche und nicht um eine medizinische Rehabilitation. S...

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