Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenhausvergütung. mehrere Krankenhausaufenthalte. Fallzusammenführung. Fallpauschale. Mehrere Behandlungsabschnitte. Beurlaubung. Auslegung von Abrechnungsbestimmungen
Orientierungssatz
Zu den Voraussetzungen der Zusammenfassung mehrerer Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall.
Normenkette
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3, § 112; KHG § 17b Abs. 1 Sätze 3, 10, Abs. 2 S. 1, § 17c Abs. 1 Nr. 2; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1, § 8 Abs. 2 S. 1, § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die 1938 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte T... R... (im Folgenden: Versicherte) wurde am 5. Dezember 2008 aufgrund vertragsärztlicher Einweisung in die von der Klägerin betriebene Frauenklinik - Krankenhaus E...-, ein zugelassenes Krankenhaus, aufgenommen. Bei der Versicherten war aufgrund einer zuvor durchgeführten Vakuumsaugbiopsie ein Karzinom in situ des Milchgangs (duktales Karzinom in situ - DCIS) der rechten Brust vom high grade Typ diagnostiziert worden (ICD-10 Code: D05.1). Noch am Aufnahmetag wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: “Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie (ohne Hautsegment)„ und “Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung (Sentinel-Lymphonodektomie)„). Das entfernte Gewebe aus dem Bereich, der präoperativ durch Drahtlokalisation markiert worden war, wurde während der Operation geröntgt. Es zeigte sich, dass eine Mikrokalkstraße nicht erfasst worden war. Daraufhin wurden weitere großzügige Nachresektionen vorgenommen. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie “reichlich Mikrokalk„. Der operierende Oberarzt hielt im Operationsbericht fest “Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen„. Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7. Dezember 2008 wurde die Versicherte entlassen. Am 10. Dezember 2008 lag der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung vom 9. Dezember 2008 vor, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte. Die klinikinterne onkologische Fallbesprechung, in der der Fall am 11. Dezember 2008 vorgestellt wurde, empfahl die sekundäre Mastektomie. Am 19. Dezember 2008 wurde die Versicherte hierfür aufgrund erneuter vertragsärztlicher Einweisung in dieselbe Klinik aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: “Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie„ und “Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung (Sentinel-Lymphonodektomie)„). Am 24. Dezember 2008 wurde die Versicherte wieder entlassen.
Die Klägerin hatte der Beklagten bereits am 17. Dezember 2008 die Daten nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V für den ersten Aufenthalt übermittelt. Sie hatte die DRG-Fallpauschale J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) sowie verschiedene Zuschläge berücksichtigt und hierfür insgesamt 2.019,19 EUR geltend gemacht (Rechnung vom 17. Dezember 2010). Am 30. Dezember 2008 übermittelte die Klägerin die Daten für den zweiten Aufenthalt. Als DRG-Fallpauschale berücksichtigte sie J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung) und machte einschließlich diverser Zuschläge insgesamt 4.020,56 EUR geltend (Rechnung vom 29. Dezember 2008).
Die Beklagte veranlasste eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst ... (MD) ..., der dies der Klägerin mit Schreiben vom 7. Januar 2009 anzeigte. In seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 27. April 2009 kam der MD ... zum Schluss, die Behandlung der Versicherten sei im Zeitpunkt der Entlassung am 7. Dezember 2008 noch nicht beendet gewesen. Die Wiederaufnahme stelle daher ein unerlaubtes Fallsplitting dar. Der Gutachter empfahl, von einer zwischenzeitlichen Beurlaubung auszugehen und die Fälle zusammenzuführen. Einschlägige DRG-Fallpauschale sei dann J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545. Die Beklagte verlangte auf dieser Grundlage von der Klägerin die Zusammenführung der Falldaten und Übermittelung einer korrigierten Rechnung. Vor Bekanntwerden des histologischen Befundergebnisses habe die Behandlung weder als abgeschlossen noch als fortführungsbedürftig bezeichnet werden können. Der zweite Klinikaufenthalt habe allein dazu gedient, das diagnosebezogene Behandlungsziel zu erreichen.
Die Klägerin lehnte eine Zusammenführung der Falldaten ab. Die beiden Klinikaufenthalte würden keiner Wiederaufnahmeregel entsprechen. Die Versicherte sei während ihres ersten Aufenthalts so schonend wie möglich operiert und anschließend mangels weiterer stationärer Behandlungsbedürftigkeit entlassen worden. Die sekundäre Mastektomie ...
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