LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 30.05.2012 - L 7 KA 31/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Geeignetheit. Abrechnungsgenehmigung zur Substitutionsbehandlung. Vertretung eines Vertragsarztes. Pflichtverletzung. Insolvenzmasse. Vertragsärztliche Versorgung. Aufhebung einer Abrechnungsgenehmigung zur Substitutionsbehandlung mangels Eignung. keine Verfahrensunterbrechung durch Eröffnung eines Insolvenzverfahrens

Leitsatz (amtlich)

1. Eine Abrechnungsgenehmigung (hier: zur Substitutionsbehandlung) darf nach § 48 SGB 10 aufgehoben werden, wenn sich der Vertragsarzt, z.B. wegen Pflichtverletzungen, als ungeeignet erweist.

2. Eine vertragsärztliche Abrechnungsgenehmigung ist nicht Bestandteil der Insolvenzmasse. Daher wird ein Rechtsstreit, in dem nur um die Aufhebung einer Abrechnungsgenehmigung gestritten wird, durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Vertragsarztes nicht unterbrochen.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. Februar 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um den Widerruf der dem Kläger erteilten Abrechnungsgenehmigung für Substitutionsbehandlungen.

Der Kläger nimmt seit Januar 1999 an der vertragsärztlichen Versorgung (hausärztlicher Bereich) in B-N teil. Mit Bescheid vom 24. Juni 2004 erteilte ihm die Beklagte eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Substitutionsbehandlungen nach den entsprechenden Richtlinien. Im August 2005 behandelte der Kläger 24 Substitutions-Patienten, darunter mindestens 12 Versicherte erst seit dem Jahre 2005. Für mindestens 11 Quartale im Zeitraum IV/00 bis II/05 wurden gegen den Kläger Maßnahmen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung festgesetzt.

Mit Schreiben vom 8. Juni 2005 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass seine Praxis vom 27. Juni bis 18. Juli 2005 wegen Urlaubs geschlossen sei. In diesem Zusammenhang fertigte ein Mitarbeiter der Beklagten (Herr B) unter dem 4. Juli 2005 einen Aktenvermerk mit im Wesentlichen folgendem Inhalt an:

“Herr N rief am 27.06.2005 bei QS/B an und erkundigte sich nach dem regulären Procedere bei Urlaubsvertretung i.R. der Substitutionsbehandlung. Er plante, während seiner Abwesenheit die Substitution durch eine Apotheke durchführen zu lassen. Herr N wurde darüber informiert, dass es sich hier um eine ärztliche Tätigkeit handelt und die ärztliche Vertretung im Besitz der entsprechenden Fachkunde “Suchtmedizinische Grundversorgung„ sein muss.

Am 29.06.2005 rief der substituierende Hausarzt Herr N an und berichtete, dass mehrere Patienten von dem vg. Arzt ohne Vorankündigung, Absprache und/oder Arztbrief in seiner Praxis erschienen und Methadon verlangten.

Am 30.06.2005 riefen den gesamten Vormittag über div. substituierende Ärzte bei QS an und beschwerten sich über die Art und Weise wie der vg. Arzt seine Patienten während seiner Abwesenheit vermittelte. Die Patienten waren z.T. entzügig, renitent und verzweifelt und bestanden auf ihre übliche Methadondosis. Auch in diesen Fällen gab es im Vorfeld keine Absprachen, Begleitscheiben/Arztbrief oder sonstige personenbezogene Informationen.

Die Patienten wurden lediglich mit einer Überweisung (s. Anlage) zu einer anderen Adresse geschickt.„

Mit bestandskräftig gewordenem Bescheid vom 25. Juli 2005 gelangte die zuständige Prüfungskommission der Beklagten bei einer “Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben im Rahmen der Substitutionsbehandlung„ für das Quartal III/04 zum Gesamtergebnis mit der Stufe 4 (“schwerwiegende Beanstandungen„). Begründet wurde dies damit, dass bei allen Patientendokumentationen die Therapiekonzepte sowie die Nachweise der vorgeschriebenen psychosozialen Betreuung fehlten, die anamnestische Klärung zu Therapiebeginn bei allen Patienten unzureichend und eine Reaktion des Klägers auf Beikonsum der Patienten nicht nachvollziehbar sei.

Mit Schreiben vom 6. Juli 2005 bat die Beklagte daraufhin den Kläger, zum Vorwurf Stellung zu nehmen, er habe eine ordnungsgemäße Urlaubsmeldung versäumt und die erforderliche Absprache über die Vertretung mit seinen Kollegen unterlassen. Hierauf teilte der Kläger mit, die Vertretung sei durch Dr. M (K-M-Straße , B) gesichert gewesen. Im Übrigen habe jeder Patient für die Substitutionsbehandlung die Dosis für eine Woche mitbekommen und für die anderen beiden Wochen eine Überweisung für 14 Tage Substitution.

Auf Vorschlag der Substitutionskommission der Beklagten widerrief diese gegenüber dem Kläger mit Bescheid vom 8. September 2005 die o.g. Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Substitutionsbehandlungen gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) mit Wirkung ab Datum der Bescheiderteilung und ordnete außerdem die sofortige Vollziehung an. Den hiergegen gerichteten, am 12. September 2005 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. Januar 2006 zurück und führte zur Begründung unter anderem aus: Das Versäumnis des Widerspr...