LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 24.02.2016 - L 9 KR 412/15 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5. Antragsvoraussetzungen. keine Kostenübernahme einer ambulanten Doppelmembranfiltrationsapherese

Leitsatz (amtlich)

1. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V setzt einen inhaltlich konkreten, bewilligungsfähigen Antrag voraus.

2. Zu den Voraussetzungen eines Antrags nach § 13 Abs 3a SGB V im Einzelnen.

Orientierungssatz

1. Die ambulante Doppelmembranfiltrationsapherese stellt eine neue Behandlungsmethode dar, für die es an einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses fehlt.

2. Ein Anspruch auf Versorgung mit einer ambulanten Doppelmembranfiltrationsapherese ergibt sich nicht aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5).

3. Zu Leitsatz 1 vgl LSG Essen vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER ua.

Tenor

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 16. September 2015 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 16. September 2015 hat gemäß §§ 172 Abs. 1, 173 Sozialgerichtsgesetz (SGG) keinen Erfolg.

A. Soweit der Antragsteller begehrt, die Antragsgegnerin im Wege einstweiliger Anordnung zu verpflichten, ihm die Kosten für bereits durchgeführte Doppelmembranfiltrationsapheresen in der I-Tagesklinik C zu erstatten, ist der Antrag derzeit bereits unzulässig, weil er nicht beziffert ist. Darüber hinaus ist sein Antrag aber auch unbegründet.

1.) Rechtsgrundlage der Erstattungsforderung kann nur § 13 Abs. 3 bzw. 3a Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) sein. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3/ Abs. 3a SGB V hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrags zum Inhalt. Es muss daher grundsätzlich ein bezifferter Zahlungsantrag gestellt und dargelegt werden, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Beides ist hier nicht im gebotenen Umfang geschehen, weil der Antragsteller zwar Rechnungen über ärztliche Leistungen vom 12. Juni 2015, vom 18. Juni 2015 und vom 07. Juli 2015 über 1661,45 € bzw. 1662,49 € vorgelegt hat, jedoch keine Angaben darüber vorliegen, in welcher Höhe ihm weitere Kosten entstanden sind (Kosten für Fahrt und Unterbringung). Der Antragsteller hat auch im Sachvortrag nicht dargelegt, welchen Betrag er verlangt und wie sich dieser errechnet. Es hätte im Einzelnen aufgeschlüsselt werden müssen, welche Behandlungskosten er aufgebracht hat und worauf sie sich beziehen. Nur ein so bezifferter Antrag und eine derartige Substantiierung des Sachvortrags bieten eine hinreichende Grundlage für die notwendigen gerichtlichen Tatsachenfeststellungen (§ 103 SGG) und für eine abschließende, einen weiteren Streit vermeidende Erledigung des Rechtsstreits (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts [BSG] vgl. zuletzt, 1. Senat, Urteil vom 03. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, juris mit weiteren Nachweisen zur Rechtsprechung des BSG). Der Senat hat davon abgesehen, den Antragsteller zur Substantiierung seines Vorbringens aufzufordern, weil der Antrag auch unbegründet ist.

2.) Der Antragsteller begehrt die Erstattung von Kosten, die ihm nicht nur vor der Entscheidung des Senats entstanden, sondern auch von ihm bereits beglichen worden sind. Hierfür besteht kein eiliges Regelungsbedürfnis (mehr); insoweit hat er deshalb keinen Anordnungsgrund nach § 86b Abs. 2 Satz 2 und 3 i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) mit der für die Vorwegnahme der Hauptsache erforderlichen hohen Wahrscheinlichkeit glaubhaft gemacht.

a) In einem Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beurteilt sich das Vorliegen eines Anordnungsgrundes nach dem Zeitpunkt, in dem das Gericht über den Eilantrag entscheidet; im Beschwerdeverfahren ist dies der Zeitpunkt der Beschwerdeentscheidung. Denn die prozessuale Funktion des einstweiligen Rechtsschutzes besteht vor dem Hintergrund des Artikels 19 Absatz 4 Grundgesetz (GG) darin, in dringenden Fällen effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten, in denen eine Entscheidung im - grundsätzlich vorrangigen - Verfahren der Hauptsache zu spät käme, weil ohne sie schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre (Bundesverfassungsgericht, Beschlüsse vom 22. November 2002 - 1 BvR 1586/02 - und vom 12. Mai 2005 - 1 BvR 569/05; zitiert nach juris). Dies bedeutet aber zugleich, dass die Annahme einer besonderen Dringlichkeit und dementsprechend die Bejahung eines Anordnungsgrundes in aller Regel ausscheidet, soweit diese Dringlichkeit vor dem Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung vorgelegen hat, denn insoweit ist die besondere Dringlichkeit durch den Zeitablauf überholt, das Abwarten einer Entscheidung im Verfahren der Hauptsache über den zurückliegenden Zeitraum ist dem Rechtsschutzsuchenden in aller Regel zumutbar.

b) Der An...