LSG Baden-Württemberg Urteil vom 20.10.2000 - L 4 P 1072/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Pflegeversicherung. Verrichtungskatalog. Berücksichtigung. medizinische Behandlungspflege

Orientierungssatz

1. Der Verrichtungskatalog des § 14 Abs 4 SGB 11 ist als abschließend zu verstehen (vgl BSG vom 27.8.1998 - B 10 KR 4/97 R = SozR 3-3300 § 14 Nr 7).

2. Der Gesetzgeber hat bei Einführung der Pflegeversicherung diese nicht mit den Gesamtkosten der medizinischen Behandlungspflege belasten wollen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 30.10.2001; Aktenzeichen B 3 KR 27/01 R)

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Anwendung der Härtefallregelung des § 43 Abs. 3 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) ab 03. Januar 1998 bis zum Versterben des H S (H.S.) am 08. Juli 1998 streitig.

Der ... 1923 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte H.S. litt an einem chronischen Guillain-Barre-Syndrom mit neutraler Muskelatrophie insbesondere der Unterarm- und Beinmuskulatur, Ateminsuffizienz, chronisch entzündlicher obstruktiver Bronchitis, rezidivierender Pneumonie, leichtem hirnorganischem Psychosyndrom sowie Inkontinenz (Katheterversorgung). Er befand sich vom 06. März 1997 bis 02. Januar 1998 im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme im Gesundheitspark B GmbH und wurde danach ab 03. Januar 1998 bis zu seinem Tode in das Altenpflegeheim Seniorenheimat S GmbH (A.), G, aufgenommen. Zuvor war es zwischen A. und H.S. nach Vorlage einer Pflegesatzkalkulation für einen Beatmungspatienten vom 14. September 1997 zu der Vereinbarung eines Tagessatzes von DM 467,36 gekommen.

Gestützt auf das am 18. August 1997 von der Fachärztin für Physiotherapie P vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Brandenburg e.V. in P erstattete Gutachten aufgrund einer Untersuchung des Klägers in der Neurologischen Reha-Klinik B GmbH am 06. August 1997 bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 29. Dezember 1997 H.S. Leistungen bei vollstationärer Pflege nach Pflegestufe III mit einem Höchstbetrag von monatlich DM 2.800,00 ab 03. Januar 1998. H.S. beantragte am 14. Januar 1998 die Anwendung der Härteklausel zu Pflegestufe III (monatlicher Höchstbetrag DM 3.300,00). Er stellte zugleich Antrag, ihn von der Zuzahlungspflicht sämtlicher Rezept- und ähnlicher Eigenanteilsgebühren zu befreien. Zur Begründung führte er aus, die Kosten der Beatmung betrügen täglich DM 185,73 und legte hierzu die Rechnung des A. über den Monat Februar 1998 vom 12. Februar 1998 über insgesamt DM 7.650,40 vor.

Aufgrund einer Untersuchung des H.S. am 09. März 1998 im A. kam die Ärztin S vom MDK Baden-Württemberg in S G in ihrem Gutachten vom 13. August 1998 zu dem Ergebnis, daß der Pflegebedarf auf 345 Minuten im Bereich der Grundpflege gestiegen sei. Der nächtliche Hilfebedarf beim Absaugen, assistierter Beatmung, Lagerung, Windelwechsel in der Zeit zwischen 18 und 8 Uhr begründe keinen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand. Wegen des Einsatzes eines Hoyerlifters sei nur noch eine Pflegeperson erforderlich. Die aus der assistierten Beatmungspflichtigkeit resultierenden drei Stunden Behandlungspflege könnten in dieser Gesamtzeitberechnung nicht berücksichtigt werden. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 25. März 1998 die Anerkennung eines Härtefalls ab und verwies darauf, daß die Voraussetzungen der Härtefallrichtlinien (HRi) vom 10. Juli 1995, zuletzt geändert am 03. Juli 1996, nicht vorlägen. Den mit einem erforderlichen Grundpflegebedarf von täglich mindestens sieben Stunden, davon zwei Stunden in der Nacht, begründeten Widerspruch wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuß nach Einholung eines weiteren Gutachtens des Medizinaldirektors Dr. S vom 25. Juli 1998 vom MDK aufgrund Untersuchung des Klägers im A. am 23. Juni 1998 mit Bescheid vom 25. September 1998 unter Verweis auf die HRi zurück.

Hiergegen erhob die Klägerin als Rechtsnachfolgerin des ... 1998 verstorbenen H.S. Klage beim Sozialgericht (SG) Ulm, das den Rechtsstreit an das für den Wohnsitz der Klägerin zuständige SG Stuttgart verwies. Zur Begründung der Klage trug die Klägerin vor, der tägliche Pflegeaufwand in der stationären Pflegeeinrichtung habe tatsächlich ca. neun bis zehn Stunden betragen, wobei mehrere Stunden durch zwei Hilfskräfte und mindestens zwei Stunden nachts pflegerische Grundleistungen erbracht worden seien.

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen, verwies auf den Ausnahmecharakter der Regelungen des § 43 Abs. 2 und 3 SGB XI sowie darauf, daß die Voraussetzungen zur Annahme eines Härtefalls nach den einschlägigen HRi nicht vorlägen.

Das SG holte die Auskunft des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. G vom Gesundheitspark B GmbH, Neurologische Rehabilitationsklinik vom 09. März 1999 als sachverständiger Zeuge ein, der den Entlassungsbericht vom 02. Januar 1998 des Stationsarztes Dr. B sowie weitere Befunde bezüglich Transport u.a. vorlegte. Das SG holte weiter eine Äußerung des Heimleiters S vom A. vom 23. März 1999 über die Kalkulation des Pflegesatzes und der Kosten der Beatmungspfl...