LSG Baden-Württemberg Urteil vom 10.09.2003 - L 5 KA 2811/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Stuttgart (Entscheidung vom 17.07.2002; Aktenzeichen S 5 KA 4543/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 22.06.2005; Aktenzeichen B 6 KA 20/04 R)

BSG (Urteil vom 22.06.2005; Aktenzeichen B 6 KA 19/04 R)

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 109/03)

Tenor

Auf die Berufung der Kläger werden das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17. Juli 2002 und der Bescheid vom 22. Mai 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 2000 abgeändert. Die Beklagte wird verpflichtet, die Abrechnungsscheine mit der Quartalsangabe 4/99 mit über das Quartalsende hinaus von den Klägern erbrachten Leistungen zu vergüten. Im Übrigen wird die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Die Beklagte hat den Klägern ein Drittel der außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen, die Kläger haben der Beklagten zwei Drittel der außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten.

Tatbestand

Die Kläger begehren die Vergütung von 5106 Abrechnungsscheinen aus Vorquartalen, die sie mit der Abrechnung des Quartals 1/00 bei der Beklagten zur Abrechnung eingereicht haben.

Die Kläger sind als Laborärzte in L. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis aus. Die Diskettenabrechnung für das Quartal 1/00 übersandten sie innerhalb des Einsendetermins bis 8. April 2000, den die Beklagte mit Rundschreiben Nr. 1/2000 vom 27. März 2000 mitgeteilt hatte. Mit Bescheid vom 22. Mai 2000 sandte die Beklagte den Klägern u.a. 5202 Abrechnungsscheine der Primärkassen und Ersatzkassen aus Vorquartalen zurück und teilte mit, diese Abrechnungsscheine seien keine einzelnen Scheine im Sinne des § 5 Abs. 2 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) und hätten den Klägern zum Zeitpunkt der Abrechnung schon vorgelegen. Eine Vergütung könne deshalb nicht erfolgen.

Die Kläger erhoben Widerspruch. Durch einen EDV-Fehler seien zunächst 20.000 Scheine der Abrechnung 4/99 nicht abgerechnet worden. Nachdem der Fehler kurzfristig habe behoben und das Band rechtzeitig zur Abrechnung eingereicht werden können, hätten sie bei der nachträglichen Überprüfung entdeckt, dass immer noch über 5000 Scheine nicht abgerechnet gewesen seien. Daraufhin habe man bei Herrn L. um Rücksendung des Abrechnungsbandes gebeten. Dieser habe gesagt, dass das Band schon eingelesen sei, eine Korrektur nicht mehr möglich sei und die einzige Möglichkeit wäre, die restlichen Fälle im nächsten Quartal mit abzurechnen. Auch bekämen sie am letzten Tag des Quartals noch Überweisungsscheine, weshalb immer eine ganze Menge an Fällen als Nachzügler abgerechnet werden müssten. Die Kläger stellten während des Widerspruchsverfahrens auch fest, dass von den nicht abgerechneten Fällen doch 96 Fälle bereits im Quartal 4/99 abgerechnet worden seien.

Den Widerspruch der Kläger wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2000) mit der Begründung, bei der im Quartal 1/00 abgerechneten Fallzahl von 99.511 Fällen sei es offensichtlich, dass es sich bei den mit dieser Abrechnung nachgereichten 5202 Abrechnungsscheinen aus Vorquartalen nicht um einzelne Abrechnungsscheine bzw. -fälle gehandelt habe. In Zeiten der Budgetierung vertragsärztlicher Honorare sei eine restriktive Anwendung der HVM-Bestimmungen (des § 5 Abs. 2 HVM) zwingend erforderlich. Daran änderten auch die Ausführungen im Widerspruchschreiben nichts.

Die Kläger haben am 7. August 2000 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Ursache für die Einreichung der Abrechnungsscheine aus dem Quartal 4/99 im Quartal 1/00 bzw. die Deklaration als Fälle aus dem Quartal 4/99 sei: - ca. 1500 Scheine seien bei ihnen gegen Ende des Quartales eingegangen und seien über das Quartalsende hinaus bearbeitet worden. Die Untersuchungen seien erst zu Beginn des Quartals 1/00 fertig gestellt und in der EDV-Abrechnung für das Quartal 1/00 mit dem Einlesedatum aus dem Quartal 4/99 eingereicht worden; - ca. 3000 Fällen resultierten aus einem Softwarefehler in ihrer EDV-Anlage. Die Software habe fehlerhaft Abrechnungsscheine auf den Status "nicht abrechnen" gesetzt, was sie zunächst nicht hätten bemerken können; - ca. 500 Scheinen seien ihnen von den einsendenden Ärzten als Privatpatienten überwiesenen worden, obwohl diese Patienten gesetzlich versichert gewesen seien. Die Patienten hätten ihre Krankenversichertenkarte erst später vorgelegt, worauf der jeweilige Einsender die entsprechenden Überweisungsscheine erst im Folgequartal nachgereicht habe. Bei den zirka 1500 Scheinen (ca. 1,5% der Gesamtfallzahl) handele es sich bei Laborärzten, die generell eine wesentlich höhere Scheinzahl als andere Arztpraxen hätten, um einzelne Scheine im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 1 HVM. Bezüglich der 3000 Scheine, die wegen Softwareproblemen nachgereicht worden seien, hätten sie sich auf die Mitteilung des zuständigen Mitarbeiters der Beklagten verlassen dürfen, was der bisherigen Verwaltungspraxis der Beklagten entsprochen habe. Die Abrechnung der ca. 500 Fälle vermeintlicher Priv...