LSG Baden-Württemberg L 5 KR 605/15 ER-B
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Krankenbeobachtung im Umfang von 13 Stunden täglich im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzes

 

Orientierungssatz

Zur Gewährung häuslicher Krankenpflege (Krankenbeobachtung) im Umfang von 13 Stunden täglich im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes (hier bejaht).

 

Tenor

Auf die Beschwerde der Antragstellerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Konstanz vom 12.02.2015 aufgehoben. Der Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung aufgegeben, der Antragstellerin vorläufig - bis zur Entscheidung im Klageverfahren - häusliche Krankenpflege (Krankenbeobachtung) im Umfang von 13 Stunden täglich zu gewähren.

Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu erstatten.

 

Gründe

I.Die Antragstellerin begehrt die Gewährung häuslicher Krankenpflege (Krankenbeobachtung) im Umfang von 13 Stunden täglich im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes.

Die 2012 geborene Antragstellerin (bei der Antragsgegnerin familienversichert) ist seit Geburt mehrfach schwerst behindert. Seit Februar 2013 ist ihr die Pflegestufe III zuerkannt (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 25.07.2013). Außerdem besteht ein GdB 100 mit Merkzeichen B, G und H.

Unter dem 13.06.2013 verordnete der Allgemeinarzt Dr. St.-F. der Antragstellerin für die Zeit vom 01.07.2013 bis 31.12.2013 häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung im Umfang von 16 Stunden täglich (Diagnosen: PEG;  Tracheostomie , Hydrocephalus , chronische Lungenerkrankung, renale Anämie). Notwendig seien als Anleitung zur Behandlungspflege Trachealkanülenpflege und -wechsel, Beatmung, PEG/PEJ und das Herrichten der Medikamentengabe. Als sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege sei notwendig: 24 Stunden Dauerbeatmung - invasive Beatmung über Tracheostoma ; Sicherstellung der Betreuung; RR-Kontrolle; Kontrolle der Beatmungsparameter; Monitoring; kompletter Gerätecheck; Pflege des Tracheostomas inkl. Kanülenwechsel ; tgl. wiegen; Kontrolle Diurese und Stuhlgang; Kopfumfang messen einmal wöchentlich. Die Leistung wurde (zunächst) vom DRK (KIZ-ambulante Kinderkrankenpflege) erbracht.

Mit Bescheid vom 18.06.2013 gewährte die Antragsgegnerin der Antragstellerin häusliche Krankenpflege im Umfang von bis zu 16 Stunden täglich für die Zeit vom 01.07.2013 bis 31.12.2013; die Kosten hierfür (i. H. v. 40 €/Stunde, höchstens 640 €/Tag, zzgl. besonderer Pauschalen) würden übernommen.

Unter dem 04.10.2013 teilte das DRK der Antragsgegnerin (unter Vorlage der mit Schreiben vom 11.09.2013 angeforderten Pflegedokumentation) mit, die Antragstellerin mache gute Fortschritte und es gebe immer längere Phasen ohne Beatmung. Sie benötige dadurch aber eine engmaschige Beobachtung; man hoffe, die Antragstellerin mit der bisher bewilligten Stundenzahl versorgen zu können.

Die Antragsgegnerin befragte den MDK. Dr. St. hielt im MDK-Gutachten (nach Aktenlage) vom 17.10.2013 die Diagnosen intermittierende invasive Beatmung bei chronischer Lungenerkrankung und komplikationsreichem Verlauf nach OP wegen kongenitaler Zwerchfellhernie, absaugpflichtiges Tracheostoma , PEG/PEJ-Anlage und Multimorbidität fest. Im Vordergrund der häuslichen Krankenpflege stünden die intermittierende invasive Beatmung im dokumentierten Zeitraum ca. ½ bis 4 Stunden nachts und das absaugpflichtige Tracheostoma. Die Antragstellerin, die sich bei Verlegung der Atemwege oder bei Zwischenfällen nicht selbst abhelfen könne, benötige 24 Stunden täglich eine spezielle Krankenbeobachtung mit regelmäßiger Überwachung der Vitalfunktionen und ständiger behandlungspflegerischer Interventionsbereitschaft aus vitaler Indikation. Die spezielle Krankenbeobachtung werde laut der ärztlichen Verordnung 16 Stunden am Tag von einem Pflegedienst und im Übrigen von den Angehörigen der Antragstellerin durchgeführt. Zeitgleich zur speziellen Krankenbeobachtung seien behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich; außerdem erfolge zeitgleich die Grundpflege. Die medizinischen Voraussetzungen für die Gewährung der verordneten Leistung seien erfüllt.

Mit Bescheid vom 25.10.2013 gewährte die Antragsgegnerin der Antragstellerin häusliche Krankenpflege ab 01.11.2013 (bis 31.12.2013) - nur noch - im Umfang von bis zu 13,15 Stunden täglich; die Kosten hierfür (i. H. v. 38 €/Stunde, höchstens 500 €/Tag; zzgl. besonderer Pauschalen), würden übernommen.

Unter dem 05.12.2013 und dem 01.01.2014 stellte Dr. St.-F. der Antragstellerin Folgeverordnungen für häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 06.12.2013 bzw. 01.01.2014 bis 30.06.2014 aus. Die Leistung wurde durch den Pflegedienst A. (2 bis 3 Nachtwachen zu 9 Stunden/Woche) und den Pflegedienst St. (in Zusammenarbeit) erbracht. Mit Bescheiden vom 27.12.2013 und vom 14.01.2014 gewährte die Antragsgegnerin der Antragstellerin häusliche Krankenpflege vom 06.12.2013 bzw. 01.01.2014 bis 30.06.2014 durch die genannten Pflegedienste...

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