Hessisches LSG Urteil vom 16.11.2011 - L 4 KA 76/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Widerruf einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Koloskopie. Nachweis der fachlichen Befähigung

Leitsatz (amtlich)

Der Widerruf einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen nach §§ 6 Abs 1 iVm Abs 3, 8 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie vom 24.7.2006 (Deutsches Ärzteblatt 2006; 103(43), S. A-2892) setzt nach dem Wortlaut der Norm den fehlenden Nachweis der fachlichen Befähigung des Arztes in zwei aufeinander folgenden zwölfmonatigen Zeiträumen voraus.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. September 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits auch für das Berufungsverfahren zu tragen.

Der Streitwert wird auf 5.000 € festgesetzt.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Widerruf einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Koloskopie.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Chirurgie mit Praxissitz in A-Stadt an der vertragsärztlichen Versorgung teil und ist zugleich Belegarzt in der Klinik EK. in EK-Stadt. Nach eigenen Angaben ist er seit 1988 berechtigt, Leistungen der kurativen Koloskopie zu erbringen. Mit Bescheid vom 11. Juli 2003 erteilte ihm die Beklagte rückwirkend zum 1. Oktober 2002 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Koloskopie (Nrn. 760, 764 bis 775 EBM). Die Genehmigung war unter anderem mit der Auflage versehen, dass die festgelegten Mindestanforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung bezüglich der jährlich durchzuführenden Koloskopien erfüllt werden. Der Bescheid sah eine Widerrufsmöglichkeit für den Fall vor, dass die bei der Erteilung zu Grunde liegenden Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfielen, oder dass die mit der Genehmigung verbundenen Auflagen nicht eingehalten werden.

Mit Schreiben vom 12. April 2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er nach Prüfung der eingereichten Unterlagen keine 200 Koloskopien nachgewiesen habe und nicht die Fallzahl von 200 totalen Koloskopien (einschließlich des Zoekums) erfülle. Könne er den Nachweis nach Ablauf von 12 Monaten erneut nicht führen, werde sie die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen widerrufen. Ein weiteres Schreiben vom 3. Juli 2007 ist aktenkundig, in dem die Beklagte um den Nachweis der Koloskopien für die Quartale IV/05 bis III/06 bat. Unter Datum vom 22. Oktober 2007 erinnerte die Beklagte den Kläger an die Einreichung der angeforderten Unterlagen. Der Antragsteller bestritt mit Schreiben vom 19. November 2007, das Schreiben vom 3. Juli 2007 erhalten zu haben. Er habe in den letzten 12 Monaten 209 Koloskopien durchgeführt, davon 91 ambulant (GKV und privat) und 118 stationär (GKV plus privat). Beiliegend reiche er einige Fälle ein, dokumentiert durch Bild, Histologie oder beides.

Die Koloskopie-Kommission der Beklagten stellte in ihrer Sitzung am 9. April 2008 fest, dass der Kläger die Dokumentation von 13 Koloskopien eingereicht habe. Weiter sollten von ihm die Dokumentationen der angegebenen 209 durchgeführten Koloskopien angefordert werden. Die Beklagte forderte den Kläger auf, die entsprechenden Nachweise (Befundberichte und Bilddokumentationen) einzureichen und erinnerte ihn unter Datum vom 25. Juni 2008 daran. Der Kläger reichte erneut Unterlagen ein, die die Beklagte der Koloskopie-Kommission zur Prüfung vorlegte.

Mit Bescheid vom 26. August 2008 widerrief die Beklagte die Koloskopiegenehmigung vom 11. Juli 2003, da der Kläger die Auflagen gemäß § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie in der Fassung vom 24. Juli 2006 nicht nachgewiesen habe. Er habe 89 Befundberichte vorgelegt, in denen eine hohe Koloskopie beschrieben worden sei. Bei 56 Befundberichten habe die Bilddokumentation vollständig gefehlt. Bei den vorhandenen Bilddokumentationen sei nicht immer der Coecalpol eindeutig erkennbar gewesen. Diese Fälle seien jedoch als Fälle mit vorhandener Bilddokumentation gewertet worden. Da er den erforderlichen Nachweis nach Ablauf von 12 Monaten nicht erbracht habe, habe die Genehmigung widerrufen werden müssen.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 19. September 2008 Widerspruch ein. Zur Begründung berief er sich darauf, dass ihm bisher eine vollständige Akteneinsicht verwehrt worden sei. Bei der am 20. November 2008 vor Ort erfolgten Akteneinsicht seien nur Teile der Akte vorhanden gewesen. Es sei ihm die Herausgabe seiner Originalunterlagen verweigert worden. Er habe die in § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung enthaltenen Fallzahlen quantitativ erreicht. Die Abrechnungsunterlagen könnten die Durchführung der 209 Koloskopien bestätigen. Eventuell fehlende Fälle aus nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Behandlungen werde er nachreichen. Als ein kurativ tätiger Arzt unterliege er nicht d...