Der Medizinische Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MD. Die Bearbeitung der Anträge hat innerhalb von 5 bzw. 10 oder 25 Arbeitstagen zu erfolgen.
Die Pflegebegutachtung findet im Wohnbereich des Versicherten statt und kann nur ausnahmsweise ohne Untersuchung aufgrund einer eindeutigen Aktenlage erfolgen.
Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist §§ 18, 18a, 18b und 18c SGB XI. Der GKV-Spitzenverband hat Aussagen zur Pflegebedürftigkeit, zu den Pflegegraden, über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrade sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) getroffen. Weitere leistungsrechtliche Vorschriften enthält das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).
Der MD hat in der Unabhängigen Gutachter Richtlinie (UGu-RiLi) die Zusammenarbeit mit unabhängigen Gutachtern geregelt. Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die Grundsätze des Begutachtungsverfahrens.
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