Verfahrensgang

BSG (Beschluss vom 28.01.2004; Aktenzeichen B 6 KA 100/03 B)

LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 16.07.2003; Aktenzeichen L 5 KA 2551/02)

SG Stuttgart (Urteil vom 24.04.2002; Aktenzeichen S 10 KA 2306/00)

 

Tenor

Die Verfassungsbeschwerden werden nicht zur Entscheidung angenommen.

 

Tatbestand

I.

Die Beschwerdeführer sind Nervenärzte. Sie wehren sich dagegen, dass ihnen die Nr. 14 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen (EBM) in den Quartalen I/1998 bis III/2000 in zahlreichen Fällen gestrichen wurde.

1. Der EBM wird auf der Grundlage von § 87 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse vereinbart. Er bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Leistungen sind zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen zusammenzufassen.

Nr. 14 EBM in der in den streitigen Quartalen geltenden Fassung betrifft unter anderem die kontinuierliche haus- oder nervenärztliche, psychiatrische oder neurologische Betreuung eines in der familiären bzw. häuslichen Umgebung versorgten Demenzkranken (z.B. fortgeschrittener Morbus Alzheimer), andauernd betreuungsbedürftigen geistig Behinderten und/oder kontinuierlich betreuungsbedürftigen, chronisch psychotischen Patienten (Manie, Depression, Schizophrenie), einschließlich Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen sowie aller Koordinierungsmaßnahmen mit gegebenenfalls einbezogenen sozialen Diensten, einmal im Behandlungsfall. Nach Absatz 8 der Präambel zu den Leistungsziffern 10 bis 21 EBM setzt die Berechnung der Leistungen nach Nr. 14 mindestens fünf Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall, darunter mindestens einen Besuch – mit Ausnahme von Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr – entsprechend den Leistungen nach Nr. 25, 26 oder 32 voraus.

2. Im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung wurde den Beschwerdeführern die Nr. 14 in den 11 Quartalen I/1998 bis III/2000 insgesamt 312-mal gestrichen, weil kein Hausbesuch durchgeführt worden war; anfangs lagen die Kürzungen bei 59 und 58 pro Quartal I und II/1998, zuletzt bei 15 und 10 Fällen (pro Quartal II und III/2000). Die Widersprüche gegen die Berichtigungsbescheide blieben ebenso erfolglos wie die anschließenden Klageverfahren. Das Sozialgericht führte in seinen klageabweisenden Urteilen aus, der Bewertungsausschuss habe mit der Einfügung des Absatzes 8 zur Präambel des Abschnitts B II EBM weder seinen Regelungsspielraum überschritten noch seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Das Sozialgericht stützte sich hierfür auf eine Stellungnahme der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses. Darin heißt es, es sei unbedingt zu fordern, dass sich der Arzt zumindest einmal im Quartal im Rahmen eines Hausbesuches ein persönliches Bild von den Umständen der Betreuung in der häuslichen Umgebung mache.

Das Landessozialgericht wies die Berufungen zurück. Die Anforderungen an die Abrechenbarkeit der Nr. 14 seien nicht willkürlich. Vor dem Hintergrund, dass viele Ärzte die Position abgerechnet hätten, auch wenn keine Betreuung im Sinne der Vorschrift stattgefunden habe, sei es nicht sachfremd gewesen, die Berechnungsfähigkeit der Nr. 14 einzuschränken. Da die Leistungslegende die kontinuierliche Betreuung eines in der familiären oder häuslichen Umgebung versorgten Kranken voraussetze, sei es folgerichtig, dass sich der betreuende Vertragsarzt auch ein Bild von der familiären bzw. häuslichen Umgebung verschaffe, was am zweckmäßigsten durch das Aufsuchen des Kranken geschehe. Dass in einzelnen Fällen ein Hausbesuch als Teilleistung nicht indiziert sei, führe nicht zur Rechtswidrigkeit der Leistungslegende. Werde aus bestimmten Gründen die Teilleistung einer Pauschale nicht erbracht, sei die Pauschale nicht abrechnungsfähig. Eine weitere Anhörung des Bewertungsausschusses sei nicht erforderlich, weil der Normgeber nicht generell verpflichtet sei, seinen Prozess der Meinungsbildung und Entscheidungsfindung offen zu legen. Das gelte jedenfalls dann, wenn die tragenden sachlichen Gründe erkennbar seien.

Das Bundessozialgericht wies die Nichtzulassungsbeschwerden zurück. Das Berufungsgericht habe hinreichend deutlich gemacht, dass nach seiner Auffassung für die allein zu entscheidende Frage, ob den Beschwerdeführern Honorar für die Leistungen nach Nr. 14 zustehe, nicht erheblich sei, in welchen Fällen nach medizinischer Beurteilung ein Hausbesuch notwendig und wann er kontraindiziert sei. Das Unterlassen weiterer Beweiserhebungen sei kein Verfahrensfehler. Die Frage, ob ein Missbrauch und/oder ein Überschreiten des dem Bewertungsausschuss zustehenden Gestaltungsspielraums vorliege, wenn dieser eine medizinische Kontraidindikation bei der Aufnahme einer zusätzlichen Leistungsvoraussetzung in der Legende oder Präambel einer Leistung nicht berücksichtige, sei nicht klärungsbedürftig, weil ihre Beantwortung auf der Grundlage der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts möglich sei. Selbst wenn Absatz 8 der Präambel zu Abschnitt B II in Verbindung mit Nr. 14 EBM mit höherrangigem Recht nicht vereinbar sei, ergebe sich kein Anspruch auf Vergütung der Leistungen, sondern allenfalls eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung, über den Anspruch auf Honorierung der Betreuungsleistung nach einer entsprechenden Neuregelung im EBM erneut zu entscheiden.

Die Beschränkung der Berechnungsfähigkeit der Nr. 14 EBM auf Fälle, in denen im Quartal mindestens ein Hausbesuch durchgeführt werden muss, sei im Übrigen sachgerecht. Die Leistungslegende der mit 1.800 Punkten bewerteten Leistung lasse erkennen, dass ein besonderer Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert werden solle. Wenn in Sonderfällen der Betreuungsaufwand tatsächlich geringer sei als in den von der Leistungslegende im Kern erfassten Konstellationen, sei es gerechtfertigt, die Vergütung der vertragsärztlichen Betreuung auf die einzelnen erbrachten Leistungen zu beschränken.

3. Mit den Verfassungsbeschwerden rügen die Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1, Art. 19 Abs. 4 und Art. 103 Abs. 1 GG durch die genannten gerichtlichen Entscheidungen.

Ihr Recht auf effektiven Rechtsschutz und rechtliches Gehör werde verletzt, weil die Sozialgerichte die Entscheidung des Bewertungsausschusses hinsichtlich der Nr. 14 nicht mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln überprüft hätten. Dies wäre indes notwendig gewesen, weil ein Hausbesuch für die Behandlung und Betreuung psychotischer Patienten kontraindiziert sei. Durch die Entscheidungen der Sozialgerichte würden sie in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG betroffen. Es könne nicht verlangt werden, dass sie in 30 % ihrer Behandlungsfälle die Koordination und Betreuung kostenlos erbrächten.

 

Entscheidungsgründe

II.

Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung an, weil die Voraussetzungen des § 93 a Buchstaben a und b BVerfGG nicht vorliegen.

1. Die Verfassungsbeschwerden werfen keine Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).

a) Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sind Eingriffe in die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit nur zulässig, wenn sie durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sind und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt ist (vgl. BVerfGE 93, 362 ≪369≫; 103, 1 ≪10≫).

b) Geklärt ist ebenso, dass Art. 19 Abs. 4 GG einen Anspruch auf effektiven und möglichst lückenlosen richterlichen Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt gewährt (vgl. BVerfGE 96, 27 ≪39≫; stRspr). Art. 19 Abs. 4 GG schützt aber nicht davor, dass materielles Recht unzutreffend ausgelegt und dadurch im Ergebnis auch der Rechtsschutz verkürzt wird (vgl. BVerfGE 97, 298 ≪315 f.≫).

c) Ebenfalls vom Bundesverfassungsgericht entschieden ist, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG auch bedeutet, dass das entscheidende Gericht durch die mit dem Verfahren befassten Richter die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis nehmen und in Erwägung ziehen muss (vgl. BVerfGE 96, 205 ≪216≫). Art. 103 Abs. 1 GG gebietet auch die Berücksichtigung sachdienlicher, erheblicher Beweisanträge (vgl. BVerfGE 69, 141 ≪143 f.≫; 79, 51 ≪62≫).

2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung der Grundrechte der Beschwerdeführer angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG).

a) Soweit die Beschwerdeführer durch die Regelungen des EBM in ihrem Grundrecht auf Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG betroffen sind, ist dieser Eingriff grundsätzlich gerechtfertigt. Die Leistungsbeschreibungen des EBM dienen dem Gemeinwohlbelang der Funktionsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind geeignet und erforderlich, eine gleichmäßige Vergütung der Vertragsärzte sicherzustellen. Auch hinsichtlich der Verhältnismäßigkeit bestehen im Allgemeinen keine Bedenken, sofern die Vereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen sachgerecht sind. Als Normgeber unterliegt der Bewertungsausschuss denselben verfassungsrechtlichen Bindungen wie jedes andere zur Normsetzung befugte Gremium. Davon sind die Gerichte vorliegend ausgegangen.

Es kann offen bleiben, ob der EBM notwendig eine besondere Leistungsziffer für die kontinuierliche Betreuung psychisch Kranker enthalten muss. Es ist jedenfalls nicht unangemessen, wenn die kontinuierliche und aufwändige Betreuung chronisch psychotischer Patienten einschließlich der Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen unter Einschluss von Koordinierungsmaßnahmen pauschalierend von zusätzlichen objektivierbaren Merkmalen abhängig gemacht wird, die über die mehrmalige Behandlung im Quartal hinausgehen. Das hat notwendig zur Folge, dass ein Teil der Behandlungsfälle aufgrund der besonders hohen Abrechnungsvoraussetzungen der eigens für umfassende Betreuungsleistungen vorgesehenen Leistungsziffer nicht unterfallen.

Der vorliegende Fall lässt nach dem Maßstab für die verfassungsgerichtliche Kontrolle fachgerichtlicher Entscheidungen (vgl. BVerfGE 85, 248 ≪257 f.≫) nicht erkennen, dass Auslegung und Anwendung der Nr. 14 EBM in den angegriffenen Entscheidungen auf einer grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des Art. 12 Abs. 1 GG oder vom Umfang seines Schutzbereichs beruhen. Bereits das Sozialgericht hat ausgeführt, dass auch nach dem Vortrag der Beschwerdeführer der vom EBM für Nr. 14 geforderte Hausbesuch bei psychotischen Erkrankungen nicht ausnahmslos kontraindiziert ist. Für diese Annahme spricht auch die Gesamtzahl der Kürzungen, von denen die Beschwerdeführer in den streitigen Quartalen betroffen sind; sie ist vergleichsweise gering, wenn man den Vortrag der Beschwerdeführer zugrunde legt, dass die Behandlung psychisch Kranker mit besonders schweren Störungen den Schwerpunkt ihrer Praxis bildet.

Angesichts der abnehmenden Zahl der Berichtigungsfälle kann auch eine existenzielle Betroffenheit der Beschwerdeführer ausgeschlossen werden. Zudem wird es zukünftig nach der Neustrukturierung durch den EBM 2000plus die Leistungsziffer 14 nicht mehr geben.

b) Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung des Rechts auf effektiven Rechtsschutz aus Art. 19 Abs. 4 GG angezeigt. Den Beschwerdeführern wurde Rechtsschutz in drei Instanzen gewährt. Rechtsschutz ist nicht ineffektiv, nur weil die Klage und die Rechtsmittel ohne Erfolg bleiben.

aa) An der verfassungsrechtlich erforderlichen Effizienz des Rechtsschutzes fehlt es auch nicht deshalb, weil Anfragen beim Bewertungsausschuss zur Aufklärung der dem EBM zugrunde liegenden Erwägungen unterblieben sind. Der EBM hat nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte Normcharakter. Die Sozialgerichte sind davon ausgegangen, dass der angegriffenen Regelung objektiv hinreichende Erwägungen zugrunde liegen und dass die zur Erreichung der verfolgten Ziele gewählten Mittel angemessen sind. Deshalb haben sie weitere Nachfragen für entbehrlich gehalten. Das ist folgerichtig, weil es insoweit nicht auf die Überlegungen des Normgebers im Einzelnen, sondern auf die sachliche Rechtfertigung der Regelung insgesamt ankommt.

Ausgehend von den Aufgaben des Bewertungsausschusses und den mit den Bestimmungen des EBM verfolgten Zwecken besteht zwar ein weiter Gestaltungsspielraum, dieser wird aber durch die Schranken des Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt (vgl. BVerfGE 106, 166 ≪175 f.≫; BVerfG, DVBl 2004, S. 1104 ≪1105 f.≫). Ob der Normgeber sich innerhalb der bestehenden Grenzen bewegt und ob er zutreffend typisiert und pauschaliert hat, ist vom erkennenden Gericht unabhängig von etwaigen Beweisanträgen anhand objektiver Kriterien festzustellen. Insofern haben die Gerichte auch von Amts wegen in Ermittlungen einzutreten.

bb) Vorliegend könnten Zweifel bestehen, ob die Gruppenbildung im EBM diesen Anforderungen genügt oder ob sie durch die Vernachlässigung rechtlich relevanter Besonderheiten mittelbar sogar die ärztliche Berufsausübung in einem unerwünschten Sinn steuert. Insoweit könnten sich für die Revisionsinstanz Fragen von grundsätzlicher Bedeutung stellen. Das gilt, obwohl ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG häufig lediglich die Feststellung der Unvereinbarkeit mit dem Grundgesetz zulässt und nicht immer zu einer rückwirkenden Beseitigung festgestellter Verfassungsverstöße führt. Unter Wahrung der Gestaltungsfreiheit des Normgebers können die Sozialgerichte die Unvereinbarkeit einer EBM-Regelung mit höherrangigem Recht feststellen, eine Verpflichtung zur Neubescheidung aussprechen und dem Bewertungsausschuss Gelegenheit zu einer grundgesetzkonformen Neuregelung geben (so geschehen in BSG, Urteil vom 20. Januar 1999 – B6 KA 9/98 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 21). Insofern ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn das Bundessozialgericht vorliegend ausführt, dass die Beschwerdeführer jedenfalls mit einem Antrag auf Verpflichtung zur Vergütung der streitigen Leistungen keinen Erfolg haben könnten.

cc) Im Hinblick auf einen möglichen Bescheidungsantrag hat das Bundessozialgericht seine Entscheidung in der Sache vertretbar damit begründet, dass das Erfordernis eines Hausbesuchs schon deshalb sachgerecht sei, weil mit der hohen Punktzahl ein besonderer Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert werden solle. Dieser sei gerade mit Hausbesuchen verbunden. Darüber hinaus hat das Bundessozialgericht in Frage gestellt, ob es sich bei den von den Beschwerdeführern betreuten psychisch Kranken, die keiner häuslichen Pflege bedürfen und die Praxis aufsuchen können, um den in Nr. 14 EBM umschriebenen Personenkreis handelt. Ob diese Erwägungen einfachrechtlich zutreffen, hat das Bundesverfassungsgericht nicht zu überprüfen.

c) Auch der Anspruch der Beschwerdeführer auf rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG ist nicht verletzt. Die Sozialgerichte haben die medizinische Frage, ob bei chronisch psychotisch Kranken teilweise oder immer ein Hausbesuch kontraindiziert sei, nicht als entscheidungserheblich angesehen. Nach ihrer Auffassung ist das Merkmal des Hausbesuchs geeignet, einen besonderen Betreuungsaufwand zu umschreiben. Werde er nicht durchgeführt – aus welchen Gründen auch immer – entstehe jedenfalls nicht der Aufwand, der mit Nr. 14 EBM honoriert werden soll. Ausgehend von dieser Auffassung steht das Unterlassen weiterer Aufklärungen in Einklang mit Art. 103 Abs. 1 GG.

3. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 93 d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.

Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 93 d Abs. 1 Satz 2 BVerfGG).

 

Unterschriften

Jaeger, Hömig, Bryde

 

Fundstellen

Dokument-Index HI1257075

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