BSG Urteil vom 24.10.1961 - 6 RKa 9/60

Leitsatz (amtlich)

Nach RVO § 368a Abs 8 S 1 - die Verfassungsmäßigkeit dieser Vorschrift unterstellt - kann beim Fehlen einer ausreichenden fachärztlichen Versorgung die Beteiligung eines leitenden Krankenhausarztes nicht deshalb abgelehnt werden, weil mit der Möglichkeit oder Wahrscheinlichkeit zu rechnen ist, daß sich demnächst ein frei praktizierender Arzt der gleichen Fachrichtung an dem betreffenden Ort niederlassen und seine Zulassung beantragen werde.

Normenkette

RVO § 368a Abs. 8 S. 1 Fassung: 1955-08-17

Tenor

Die Revision der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17. Dezember 1959 wird zurückgewiesen.

Die Kassenärztliche Vereinigung hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Revisionverfahrens zu erstatten.

Gründe

Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfange der Kläger an der kassenärztlichen Versorgung zu beteiligen ist. Der Kläger ist Facharzt für Röntgenologie und Strahlenheilkunde und seit 1. Mai 1957 Chefarzt der damals neu eingerichteten Röntgenabteilung des Kreiskrankenhauses G.... Er stellte im März 1957 den Antrag, ihm nach § 21 der Zulassungsordnung (ZulO) für Ärzte Baden-Württemberg vom 26. November 1953 (GBl Baden-Württemberg S. 197) die "Konsiliar-Tätigkeit" zu gestatten. Durch Beschluß vom 31. Juli 1957 beteiligte ihn der Zulassungsausschuß nach § 29 Abs. 2 Buchst. c der Zulassungsordnung für Kassenärzte (ZO-Ärzte) vom 28. Mai 1957 (BGBl I, 572) an der ambulanten Behandlung überwiesener Kassenpatienten auf dem Gebiet der Röntgentherapie, lehnte jedoch seine Beteiligung an der Röntgendiagnostik ab. Der Widerspruch des Klägers, der die volle Beteiligung nach § 29 Abs. 2 Buchst. a bis d ZO-Ärzte erstrebte, wurde vom Berufungsausschuß durch Beschluß vom 8. Januar 1958 zurückgewiesen: Die gesetzlichen Voraussetzungen seien nach § 368 a Abs. 8 der Reichsversicherungsordnung (RVO) in Verbindung mit § 29 ZO-Ärzte zu prüfen. Die Beteiligung des Klägers an der Röntgendiagnostik sei nicht erforderlich, weil in Geislingen sieben Kassenärzte mit Genehmigung des Röntgenausschusses der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als "Teilröntgenologen" tätig seien. Diese Arzte seien, auch wenn sie keine Fachärzte für Röntgenologie und Strahlenheilkunde seien, geeignet, die Versicherten auf dem Gebiet der Röntgendiagnostik zu betreuen. Der Umstand, daß der Kläger seit seiner Tätigkeit als Chefarzt der Röntgenabteilung des Kreiskrankenhauses Geislingen vierteljährlich bis zu rund 1.000 Versicherte auf Grund von Überweisungen habe behandeln müssen und daß davon nur 10 bis 15 v.H. Therapiefälle gewesen seien, spreche nicht entscheidend für die Notwendigkeit, den Kläger auch auf dem Gebiet der Röntgendiagnostik zu beteiligen, denn bisher seien unter der Geltung der Zu 10-Ärzte vom 26. November 1953 in Nord-Württemberg die Chefärzte fast allgemein ohne Prüfung eines besonderen Bedürfnisses an der kassenärztlichen Versorgung beteiligt worden. Im Hinblick darauf gingen die überweisenden Ärzte davon aus, daß dies auch beim Kläger der Fall sei. Sie hätten dabei jedoch nicht berücksichtigt, daß sich durch § 368 a Abs. 8 RVO die Rechtslage wesentlich geändert habe. Die vom Kläger angegebenen Überweisungsfälle seien daher kein genügendes Anzeichen für das Bedürfnis an der Beteiligung des Klägers. Fünf der in Geislingen zugelassenen Teil-Röntgenologen hätten je ein Halbwellengerät, die zwei weiteren Teil-Röntgenologen seien als Fachärzte für innere Krankheiten zur Kassenpraxis zugelassen, beide hätten je ein Vierventilgerät, einer außerdem noch ein Halbwellengerät. Diese Ärzte könnten die in G... auf röntgenologisch-diagnostischem Gebiet anfallenden Fälle erledigen.

Auf die vom Kläger erhobene Klage hob das Sozialgericht Reutlingen durch Urteil vom 27. April 1959 den Beschluß des beklagten Berufungsausschusses auf und verpflichtete ihn, den Kläger für die Dauer seiner Chefarzttätigkeit nach § 29 Abs. 2 Buchst. a bis d ZO-Ärzte zu beteiligen: Die volle Beteiligung des Klägers sei erforderlich, weil er als langjährig tätiger Röntgen-Facharzt den Teil-Röntgenologen überlegen und die Röntgeneinrichtung des Krankenhauses besser ausgestattet und erheblich leistungsfähiger sei. Deshalb hätten sich die Landesverbände der Ortskrankenkassen und Betriebskrankenkassen mit ihren örtlichen Kassen sowie der als Zeuge gehörte Leiter der örtlichen Ärzteschaft Dr. Mühlhäuser und das Landratsamt für eine volle Beteiligung ausgesprochen. Aus denselben Gründen hätten die anderen Chefärzte und die Kassenärzte außerhalb des Krankenhauses bisher laufend dem Kläger Kassenpatienten zur ambulanten Röntgendiagnostik überwiesen. Der Notstand sei nur deshalb nicht offen zutage getreten, weil der Kläger die Kassenpatienten unentgeltlich behandelt habe. Den anderen Chefärzten des Kreiskrankenhauses sei nicht zuzumuten, die Röntgenuntersuchungen außerhalb des Krankenhauses vornehmen zu lassen; auch die Kassen wiesen mit Recht darauf hin, daß Überweisungen nach G... oder U... für die Versicherten nicht nur beschwerlich, sondern für die Kassen auch kostspielig seien, bei Transportunfähigkeit ohnedies nicht in Betracht kämen. Im Interesse der Kassenpatienten sei ferner eine ambulante Kontrolle durch den Kläger nach stationärer Behandlung zweckmäßig. Daß die kassenärztliche Versorgung auf dem Gebiet der Röntgenologie nicht den Bedürfnissen entspreche, ergebe sich auch aus dem Bestreben der KV, in Geislingen einen Kassenarztsitz für einen Röntgenfacharzt zu errichten. Der Kläger sei durchaus in der Lage, die Beteiligung gemäß § 32 ZO-Ärzte persönlich wahrzunehmen. Bei späterer Zulassung eines Röntgenfacharztes sei es den Zulassungsinstanzen unbenommen, die Voraussetzungen einer weiteren Beteiligung des Klägers zu prüfen und sie gegebenenfalls zu widerrufen.

Mit der gegen dieses Urteil rechtzeitig eingelegten Berufung beantragte die KV, das Urteil des Sozialgerichts aufzuheben und die Klage abzuweisen. Zur Begründung führte sie aus: Die Beteiligung der Chefärzte rechne zu den Planungsaufgaben der Zulassungsinstanzen, die nach ihrem Ermessen zu beurteilen hätten, ob und in welchem Umfang die Beteiligung eines Chefarztes notwendig sei. Die kassenärztliche Versorgung sei in erster Linie durch frei praktizierende Ärzte sicherzustellen. Wenn die Röntgenversorgung in Geislingen nicht ausreiche, so sei dort eine Kassenarztstelle für einen frei praktizierenden Röntgenfacharzt zu schaffen; einer derartigen Entschließung dürfe das Gericht nicht vorgreifen. Der Berufungsausschuß habe zwar inzwischen ihren - der KV - Widerspruch gegen die Nichterrichtung einer Röntgenfacharztstelle in G... durch Beschluß vom 18. Juni 1959 zurückgewiesen, sie habe aber diesen Beschluß durch Klage beim Sozialgericht Stuttgart angefochten und beantrage deshalb hilfsweise, den Rechtsstreit bis zur Entscheidung über diese Frage auszusetzen. Die beigeladene KV trug weiter vor: Das Sozialgericht habe sich ohne nähere Begründung für befugt erachtet, die Voraussetzungen der Chefarztbeteiligung selbst nachzuprüfen. Abgesehen davon, daß es damit unzulässigerweise eigenes Ermessen ausgeübt habe, reichten seine Feststellungen nicht aus. Eine fachliche Überlegenheit des Klägers gegenüber den Teil-Röntgenologen sei nicht nachgewiesen; das Sozialgericht habe auch ohne Gutachten eines Sachverständigen nicht annehmen dürfen, daß die - zweifellos bessere - Geräteausstattung des Krankenhauses für die ambulante Versorgung der Kassenpatienten benötigt werde; hierfür genüge die Ausstattung der Teil-Röntgenologen. Auch die laufenden Überweisungsfälle seien kein Beweis für die Notwendigkeit der Beteiligung des Klägers, weil sie zum Teil keine echten Überweisungen seien und im übrigen auf Gewohnheit beruhten. Zum Nachweis, daß die Beteiligung des Klägers zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung in G... nicht notwendig sei, bedürfe es eines Sachverständigen-Gutachtens, ohne das eine gerichtliche Entscheidung nicht möglich sei.

Der Kläger hat im Berufungsverfahren eine Liste über seine ambulanten Röntgenleistungen an Kassenpatienten in den Quartalen II/58, I und III/59 vorgelegt und beantragt, die Berufung zurückzuweisen und den Aussetzungsantrag abzulehnen.

Das Landessozialgericht hat die Berufung der KV als unbegründet zurückgewiesen (Urteil vom 17. Dezember 1959): Das Sozialgericht habe zu Recht den Anspruch nach neuem Zulassungsrecht (§ 368 a Abs. 8 RVO i.V.m. § 29 ZO-Ärzte) geprüft. Soweit es sich um die Voraussetzungen der Beteiligung handele, sei nämlich das neue Recht dem Kläger günstiger. Zwar sei das Erfordernis der Notwendigkeit (§ 21 ZuLO Baden-Württemberg: "Zur Behebung eines Notstandes") geblieben. Die Rechtsstellung der Chefärzte habe sich aber insoweit entscheidend verbessert, als ihre Beteiligung nunmehr bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen zwingend geboten sei, während sie früher im Ermessen der Zulassungsinstanzen gelegen habe. Ob das alte Recht den Umfang der Beteiligung weiter abgesteckt habe, könne dahinstehen, weil der Kläger die Beteiligung nur in dem Umfang erstrebe, wie es nach neuem Recht statthaft sei.

Streitig sei allein, ob die Beteiligung "notwendig ist, um eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten", Diese Frage unterliege in vollem Umfang der gerichtlichen Nachprüfung. Ihre Beantwortung setze die Feststellung voraus, ob die bisherige ärztliche Versorgung nach den örtlichen Verhältnissen ausreiche, und im Falle der Verneinung die weitere Prüfung, ob es zur Ausfüllung der Lücke der Beteiligung des Chefarztes bedürfe. Beide Vorfragen könnten an Hand objektiver Merkmale ausreichend klar beantwortet werden. Die gegenwärtige kassenärztliche Versorgung der für den Bezirk G... in Betracht kommenden rund 60.000 Versicherten (mit Familienangehörigen) auf röntgenologischem Gebiet sei nicht ausreichend. Der Hinweis des Berufungsausschusses und der KV auf die als Kassenärzte zugelassenen Teil-Röntgenologen gehe fehl. Deren Befugnisse seien sämtlich in tatsächlicher Hinsicht beschränkt.

Der Berufungsausschuß und die KV übersähen aber vor allem, daß die Teil-Röntgenologen Röntgenfälle aus anderen Kassenpraxen ganz oder doch weitgehend nicht durchführen dürften oder könnten. Das Vorstandsmitglied der KV Dr. habe im Erörterungstermin vor dem Berichterstatter selbst eingeräumt, daß die drei praktischen Ärzte - Dr. Sch..., Dr. B... und Dr. M... nur die Patienten ihrer eigenen Praxis röntgen dürften. Eine solche Beschränkung sei in dem Genehmigungsbescheid an Dr. Sch... vom 2. April 1954 ausdrücklich enthalten. Bei den praktischen Ärzten Dr. B... und Dr. M... sei der Wortlaut des Bescheids vom 11. Oktober 1948 bzw. 20. Januar 1949 nicht aus den von der KV vorgelegten Akten ersichtlich; die gleiche Beschränkung ergebe sich bei ihnen jedoch mindestens im Ergebnis daraus, daß Überweisungen - somit auch Überweisungen zur Durchführung von Röntgenleistungen - an andere Kassenärzte derselben Disziplin nur in Ausnahmefällen zulässig seien. Jedenfalls habe der vom Sozialgericht gehörte Zeuge Dr. M... nichts darüber berichtet, daß er auch im Auftrag anderer Kassenärzte Röntgenleistungen erbringe; der Zeuge habe im Gegenteil schon selbst interne Röntgenfälle an den Kläger überwiesen, und von den beiden anderen praktischen Ärzten sei gleichfalls nichts Gegenteiliges bekannt. Bei den außerdem zur Teil-Röntgenologie berechtigten Fachärzten ergebe sich die Beschränkung auf die eigene Praxis jeweils ausdrücklich aus den Genehmigungsbescheiden. Bei der Kinderärztin Dr. T... (Bescheid vom 21. Oktober 1957) und dem Facharzt für Inneres Dr. W... (Bescheid vom 24. April 1958) komme dies durch die Worte "im Rahmen der Kassenpraxis", bei dem Lungenfacharzt Dr. G... (Bescheid vom 10. September 1952) durch die Worte "für die in der Konsiliar-Praxis anfallenden Röntgenfälle" und bei dem Facharzt für innere Krankheiten Dr. V... (Bescheid vom 3. Juni 1957) durch die Worte "für die in der eigenen Fachpraxis auftretenden Röntgenfälle" zum Ausdruck. Selbst wenn die Fassung "im Rahmen der Kassenpraxis" nicht so zu verstehen wäre, sei es doch kaum denkbar, daß die Fachärzte Dr. T... und Dr. W... in nennenswertem Umfang eine laufende röntgenologische Überweisungspraxis betreiben könnten und, worauf es mit ankomme, dazu auch bereit wären. Bei der Kinderärztin Dr. T... liege dies klar auf der Hand, es sei aber auch beim Facharzt für innere Krankheiten Dr. W... anzunehmen, Im übrigen müßten sich beide Fachärzte auf ihr Fachgebiet beschränken. Daraus ergebe sich, daß die übrigen Kassenärzte aus rechtlichen oder doch mindestens aus praktischen Gründen jedenfalls dann, wenn sie nur eine röntgenologische Untersuchung benötigten, ihre Patienten nicht an die Teil-Röntgenologen überweisen könnten. Daß dies keineswegs selten sei, bewiesen die vom Kläger mitgeteilten Zahlen über die unmittelbaren Überweisungen durch Kassenärzte, unter denen sich auch solche von Teil-Röntgenologen befänden; danach handele es sich um rund 300 bis 500 Fälle je Quartal. Diese Zahlen gestatteten es nicht, die Versicherten auf Röntgenmöglichkeiten in dem 20 km entfernten G... oder 30 km entfernten U... zu verweisen. Es komme hinzu, daß auch die in der Kassenpraxis tätigen übrigen Krankenhausärzte - vor allem der Chirurg Dr. U... im Rahmen ihrer ambulanten Kassenpraxis laufend röntgen lassen müßten. Auch sie müßten diese Fälle nach auswärts überweisen, wenn der Kläger nicht zur Verfügung stände. Es möge zutreffen, daß diese Krankenhausärzte mit Hilfe der Röntgeneinrichtung des Krankenhauses Geislingen früher selbst geröngt hätten. Das Krankenhaus habe jedoch eine eigene Röntgenabteilung mit dem Kläger als Chefarzt eingerichtet, so daß die Krankenhausärzte auch in ihrer ambulanten Kassenpraxis nicht mehr selbst röntgen und hierzu auch nicht gezwungen werden könnten. Es stehe danach, ohne daß es weiterer Ausführungen oder gar der Erhebung von Beweisen bedürfe, fest, daß die kassenärztliche Versorgung in der Röntgendiagnostik im Geislinger Bezirk bei weitem, nicht ausreiche. Die beigeladene KV räume dies im übrigen selbst ein, da sie in G... eine Kassenarztstelle für einen frei praktizierenden Röntgen-Facharzt schaffen wolle. Um diese Lücke auszufüllen, sei die Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung auf dem Gebiet der Röntgendiagnostik notwendig. Auch dies könne ohne weitere Erhebungen festgestellt werden; es sei insbesondere nicht nötig, zu klären, ob und welche besonderen Fähigkeiten der Kläger besitze, in welcher Hinsicht die Einrichtung des Krankenhauses der der Teil-Röntgenologen überlegen sei usw.. Es sei nämlich nicht ersichtlich, daß die vorhandene Notlage derzeit mit gleicher Wirkung auch ohne die Beteiligung des Klägers behoben werden könnte. Die KV wolle die Lücke durch Schaffung einer Facharztstelle schließen und habe in diesem Zusammenhang ein Primat der frei praktizierenden Ärzte geltend gemacht. Ob Wortlaut, Sinn und Zweck der maßgebenden gesetzlichen Vorschriften diese Behauptung rechtfertigten, sei zweifelhaft. Zu den Ärzten, die Teil VI des Vierten Abschnitts des Zweiten Buchs der RVO anspreche, gehörten auch die Krankenhausärzte; ihre Beteiligung diene in gleicher Weise wie die Zulassung der Kassenärzte dem Zweck, eine ausreichende Ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (§ 368 a Abs. 1 und 8 RVO). Ein Unterschied bestehe nur insofern, als bei den Chefärzten in jedem Einzelfall die Notwendigkeit der Beteiligung bewiesen sein müsse. Daraus allein könne aber auf eine Subsidiarität der Chefarztbeteiligung nicht geschlossen werden. Auch aus § 32 Abs. 1 ZO-Ärzte könne ein solcher Schluß nicht gezogen werden, zumal diese Bestimmung auch für die ambulante Kassenpraxis der Chefärzte gelte. Ob unter diesen Umständen die frei praktizierenden Ärzte wirklich ein nicht nur zahlenmäßiges, sondern grundsätzliches Primat an der kassenärztlichen Versorgung hätten, könne aber dahinstehen, denn die Zulassungsinstanzen hätten es ausdrücklich abgelehnt, eine röntgenologische Facharztstelle in Geislingen zu schaffen. Es sei völlig offen, wann die von der KV erhobene Klage, die erst vor dem Sozialgericht schwebe, rechtskräftig erledigt sein werde. Jedenfalls bestehe in der Zwischenzeit der festgestellte Notstand in der Röntgen-Diagnostik ständig fort, dem müsse unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Sachstands Rechnung getragen werden. Dieser Konsequenz könne nicht mit Hilfe des Aussetzungsantrags begegnet werden; denn dieser Antrag sei nach § 114 Abs. 2 SGG nicht begründet, weil die Entscheidung dieses Rechtsstreits nicht davon abhänge, ob die Zulassungsinstanzen verpflichtet seien, in Geislingen eine Facharztstelle zu schaffen. Selbst wenn eine derartige Verpflichtung ausgesprochen werden sollte, so könne sich dies allenfalls erst nach der Niederlassung des Röntgen-Facharztes auswirken mit der Folge, daß alsdann eine weitere Beteiligung des Klägers unter Umständen ganz oder teilweise nicht mehr notwendig sei. Deshalb sei es erforderlich, den Kläger bei der ambulanten Behandlung ihm überwiesener Kassenpatienten nicht nur an der Röntgentherapie, sondern auch an der Röntgendiagnostik zu beteiligen. Dabei komme die gesamte Röntgendiagnostik in Betracht, so daß offen bleiben könne, inwieweit sie unter § 29 Abs. 2 Buchst a oder c ZO-Ärzte falle. Sei der Kläger sowohl an der Röntgentherapie als auch an der Röntgendiagnostik zu beteiligen, so müsse ihm auch die Beteiligung im Sinne der Buchst. b und d zugestanden werden. § 29. Abs. 2 Satz 2 ZO-Ärzte gehe nämlich davon aus, daß die Beteiligung in der Regel alle unter die Buchstaben a bis d erwähnten ärztlichen Leistungen erfassen solle. Ein Abweichen lasse sich nicht schlüssig begründen, im Gegenteil schienen die im Fachgebiet des Klägers verhältnismäßig seltenen Fälle der Buchstaben b und d noch am ehesten für eine Chefarztbeteiligung geeignet. Bei Buchst. d bestehe außerdem eine besondere Sicherung insofern, als hier nicht nur die Überweisung des Patienten, sondern außerdem ein ständiges Einvernehmen des behandelnden Arztes verlangt werde; dieser könne also jederzeit sein Einverständnis mit der ambulanten Nachbehandlung zurücknehmen, so daß der beteiligte Chefarzt die Nachbehandlung einstellen müßte.

Mit der zugelassenen Revision beantragt die zum Verfahren beigeladene KV, das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit zu neuer Verhandlung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht rügt sie unter Darlegung ihrer Rechtsauffassung, das Landessozialgericht habe die §§ 54 Abs. 1, 131, 114 Abs. 2, 103 und 128 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) verletzt. In sach-rechtlicher Hinsicht ist die KV der Auffassung, das Landessozialgericht habe die §§ 368 a Abs. 8, 368 c Abs. 3, 368 e, 182 Abs. 2 RVO und § 32 Abs. 1 ZO-Ärzte nicht richtig angewandt. § 368 a Abs. 8 RVO sei eine Ausnahmevorschrift, die eng auszulegen sei; aus dem Primat der frei praktizierenden Ärzte folge, daß die Beteiligung eines Chefarztes nicht schon dann als notwendig angesehen werden könne, wenn im Augenblick oder für eine gewisse Zeitspanne eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet sei, sondern erst dann, wenn ohne die Beteiligung des Chefarztes keine Möglichkeit einer ausreichenden ärztlichen Versorgung bestehe.

Der Kläger beantragt, die Revision als unbegründet zurückzuweisen, hilfsweise, das Verfahren auszusetzen und die Sache dem Bundesverfassungsgericht nach Art. 100 des Grundgesetzes (GG) vorzulegen, Er vertritt in erster Linie die Auffassung, aus dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 23. März 1960 (BVerfG 11, 30 = ÄM 1960, 757) ergebe sich, daß die einschränkende Vorschrift des § 368 a Abs. 8 RVO, wonach die Beteiligung von der Bedürfnisfrage abhänge, mit dem GG nicht vereinbar und daher nichtig sei. Im übrigen habe das Landessozialgericht ohne Verletzung verfahrensrechtlicher Vorschriften die Notwendigkeit der Beteiligung des Klägers an der Röntgendiagnostik zutreffend bejaht.

Der Landesverband der Ortskrankenkassen W... hat sich dem Antrag des Klägers angeschlossen, während die Landesverbände der Betriebs- und Innungskrankenkassen Baden-Württemberg keine Anträge gestellt haben.

II

Die Revision ist form- und fristgerecht eingelegt und rechtzeitig begründet worden. Sie kann jedoch keinen Erfolg haben.

Der erkennende Senat hat in dem Rechtsstreit des Chefarztes A.gegen den Berufungsausschuß für Ärzte in Stuttgart-Degerloch - 6 RKa 22/60 - durch Beschluß vom 24. November 1960 das Verfahren ausgesetzt, um eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts über die Frage einzuholen, ob § 368 a Abs. 8 Satz 1 RVO insofern Art. 12 Abs. 1 GG widerspricht, als die Beteiligung leitender Krankenhausärzte "an der kassenärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Kassenärzte" davon abhängig ist, daß die Beteiligung notwendig ist, um eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.

Hinge die Entscheidung im vorliegenden Rechtsstreit von der Beantwortung dieser Frage ab, so wäre das Verfahren ebenfalls auszusetzen und die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts über dieselbe Frage einzuholen (Art. 100 GG). Die Aussetzung des Verfahrens erübrigt sich jedoch, weil die volle Beteiligung des Klägers nach § 368 a Abs. 8 Satz 1 RVO auch dann begründet ist, wenn man von der Verfassungsmäßigkeit dieser Vorschrift ausgeht. Das Landessozialgericht ist ohne Rechtsirrtum zu dem Ergebnis gelangt, daß auch bei Anwendung der die Beteiligung der leitenden Krankenhausärzte einschränkenden Vorschriften (§ 368 a Abs. 8 RVO, § 29 Abs. 2 ZO-Ärzte) die Beteiligung des Klägers an der kassenärztlichen Versorgung nicht nur für das Gebiet der Röntgentherapie, sondern auch der Röntgendiagnostik gerechtfertigt ist.

Aus der Fassung des § 368 a Abs. 8 RVO ("sind... auf ihren Antrag... zu beteiligen") ergibt sich eindeutig, daß die dort genannten Ärzte insoweit einen Rechtsanspruch auf Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung "auf Überweisung durch Kassenärzte" haben, als die Beteiligung notwendig ist, um eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Entscheidung der Frage, ob und in welchem Umfang die Beteiligung zur Sicherstellung einer ausreichenden ärztlichen Versorgung notwendig ist, ist nicht - wie die beklagte KV meint - dem Ermessen der Zulassungsinstanzen überlassen. Die Prüfung, ob die Verwaltung die rechtlichen Begriffe "Notwendigkeit der Beteiligung" und "ausreichende ärztliche Versorgung" zutreffend ausgelegt und richtig angewandt hat, ist in Streitfällen Aufgabe des Gerichts, wie das Landessozialgericht mit Recht angenommen hat. Der in dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 11. Oktober 1956 (DÖV 1957, 582), auf das sich die Revision beruft, ausgelegte Begriff "Interessen des öffentlichen Verkehrs" ist nicht in gleichen Maße objektivierbar wie der hier maßgebende Begriff der "Notwendigkeit ausreichender ärztlicher Versorgung".

Das Landessozialgericht ist zutreffend davon ausgegangen, daß der Anspruch des Klägers auf Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung nach neuem Recht (§ 368 a Abs. 8 RVO, § 29 ZO-Ärzte) zu prüfen ist. Der Antrag ist zwar bei dem Zulassungsausschuß vor Inkrafttreten der ZO-Ärzte (1. Juni 1957) gestellt worden. Deshalb wären die bisherigen Vorschriften weiter anzuwenden, soweit sie für die beteiligten Ärzte günstiger wären (Art. 4 § 11 Abs. 2 Satz 2, 2. Halbsatz des Gesetzes über Kassenarztrecht - GKAR -). Die "bisherigen Vorschriften" (§ 21 ZulO Baden-Württemberg vom 26. November 1953 - GBl für Baden-Württemberg S. 197 -) waren aber für den die Beteiligung erstrebenden Kläger ungünstiger. Denn die Beteiligung lag nach dieser Bestimmung im Ermessen des Zulassungsausschusses und war grundsätzlich nur "zur Behebung eines Notstandes" zulässig, während § 368 a Abs. 8 RVO dem Arzt einen Rechtsanspruch auf Beteiligung gibt, der keinen Notstand, sondern ein Bedürfnis voraussetzt.

Die Auffassung der Revision, § 368 a Abs. 8 RVO sei eine Ausnahmevorschrift, die eng auszulegen sei, so daß die Beteiligung eines Chefarztes nicht schon dann als notwendig angesehen werden könne, wenn nur vorübergehend - bis zur Niederlassung eines frei praktizierenden Kassenarztes - eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet sei, ist mit dem Gesetz nicht vereinbar. Ob und in welchem Umfang die Beteiligung eines leitenden Krankenhausarztes notwendig i.S. des § 368 a Abs., 8 RVO ist, richtet sich grundsätzlich danach, ob gegenwärtig eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten gesichert ist. Es würde gegen Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung verstoßen, eine unzureichende ärztliche Versorgung zu Lasten der Gesundheit der Versicherten auch nur kürzere Zeit bestehen zu lassen, nur weil demnächst mit der Niederlassung und Zulassung eines frei praktizierenden Arztes zu rechnen ist. Die KV beruft sich zur Begründung ihrer gegenteiligen Auffassung auf den "Primat der frei praktizierenden Ärzte", der sich aus § 368 c Abs. 3 RVO, § 32 Abs. 1 Satz 1 ZO-Ärzte und § 20 ZO-Ärzte ergebe. Auch wenn man von einem "Primat" der frei praktizierenden Ärzte bei der ambulanten Behandlung von Versicherten ausgeht, so bedeutet dies doch nicht, daß die Interessen der frei praktizierenden Ärzte einen Vorrang vor den Interessen der Versicherten haben, zu deren Schutz die Krankenversicherung geschaffen ist. Gerade die hier maßgebende Vorschrift des § 368 a Abs. 8 RVO zeigt, daß auch nicht frei praktizierende Ärzte (leitende Krankenhausärzte) an der kassenärztlichen Versorgung zu beteiligen sind, wenn es im Interesse einer ausreichenden ärztlichen Versorgung der Versicherten notwendig ist. Allerdings muß der die Beteiligung erstrebende leitende Krankenhausarzt - und das ist im vorliegenden Fall nicht zweifelhaft - für die Ausübung kassenärztlicher Tätigkeit geeignet sein (§ 20 ZO-Ärzte), d.h., er muß den Versicherten persönlich in erforderlichem Maße zur Verfügung stehen (vgl. Jantz/Prange, Das gesamte Kassenarztrecht, Teil E II S. 7).

Die Beteiligung ist notwendig, wenn ohne sie eine nach modernen medizinischen Erkenntnissen zu gewährende ärztliche Behandlung nicht gewährleistet ist. Schon das Fehlen eines Facharztes einer bestimmten Richtung am Ort oder in der näheren Umgebung, die besondere Erfahrung des Chefarztes, das Fehlen der erforderlichen medizinischen Apparate am Orte, wenn sie im Krankenhaus zur Verfügung stehen, können die Beteiligung notwendig machen. Diese Notwendigkeit liegt insbesondere auch dann vor, wenn die Beteiligung geeignet ist, der schnelleren Heilung der Versicherten durch gründlichere Behandlung zu dienen (so mit Recht Jantz/Prange aaO, Teil E II S. 4, 5). Auch Hess/Venter (Das Gesetz über Kassenarztrecht S. 137) halten die Beteiligung eines Chefarztes für notwendig, wenn eine ausreichende fachärztliche Betreuung in dem betreffenden Bereich nicht durch zugelassene Kassenfachärzte sichergestellt ist oder die zugelassenen Kassenärzte (-fachärzte) nicht in ausreichendem Umfang alle nach ärztlich-wissenschaftlichen Gesichtspunkten notwendigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anwenden können, während dies dem Krankenhausarzt möglich ist.

Das Landessozialgericht konnte auf Grund des Gesamtergebnisses des Verfahrens zur der Überzeugung gelangen, daß im Zeitpunkt seiner Entscheidung die kassenärztliche Versorgung der für den Bezirk Geislingen in Betracht kommenden rund 60.000 Versicherten (mit Familienangehörigen) auf röntgenologischem Gebiet nicht ausreichend gesichert ist. Es bestand auch kein Anlaß, das Verfahren bis zur Erledigung des beim Sozialgericht Stuttgart anhängigen Rechtsstreits auszusetzen, in dem die Frage zu entscheiden war, ob der beklagte Berufungsausschuß verpflichtet gewesen ist, in Geislingen einen Kassenarztsitz für einen Facharzt für Röntgenologie und Strahlenheilkunde zu errichten. Abgesehen davon, daß die Entscheidung über die Aussetzung der Verhandlung dem Ermessen des Gerichts überlassen ist (§ 114 Abs. 2 SGG), hat das Landessozialgericht die Aussetzung auch deshalb mit Recht abgelehnt, weil die Notwendigkeit der Beteiligung nicht von der Entscheidung des "Planungsrechtsstreits" abhängt - ein solcher wäre nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23. März 1960 ohnehin gegenstandslos -, und weil jedenfalls erst die tatsächliche Besetzung des von der KV erstrebten neuen Facharztsitzes sich auf die Entscheidung des Berufungsgerichts über die Notwendigkeit der Beteiligung des Klägers hätte auswirken können.

Das Landessozialgericht ist bei der Beurteilung der ärztlichen Versorgung durch die Teil-Röntgenologen mit Recht davon ausgegangen, daß deren Befugnisse gegenständlich beschränkt sind. Diese Beschränkung beruht einmal auf § 12 des Kassenärztlichen Mantelvertrages vom 30. Dezember 1931 idF vom 4. Februar 1933 und seit dem 1. Oktober 1959 auf § 15 des Bundesmantelvertrages (Ärzte) - BMV (Ä)-. Die Vertreterversammlung der beklagten KV hatte am 18. September 1957 zur Durchführung der Bestimmungen in § 12 des Musters des Mantelvertrages Richtlinien über die Bildung von Röntgenausschüssen, und deren Verfahren sowie über den Nachweis der erforderlichen Kenntnisse und der geeigneten Einrichtungen erlassen. Nach §. 15 BMV (Ä), dessen Regelung im wesentlichen mit § 12 des Mantelvertrages übereinstimmt, dürfen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung, soweit es sich nicht um Fachärzte für Röntgenologie und Strahlenheilkunde handelt, Röntgenleistungen nur von solchen Kassenärzten und beteiligten Ärzten ausgeführt werden, die den Nachweis führen, daß sie die fachlichen Voraussetzungen erfüllen; die Berechtigung kann auf die Ausführung bestimmter Röntgenleistungen beschränkt werden.

Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts, die es auf Grund der Akten des Röntgenausschusses, den Angaben des Vorstandsmitgliedes Dr. W... der beigeladenen KV und des Zeugen Dr. M... bedenkenfrei getroffen hat, sind die Befugnisse der Teil-Röntgenologen wie folgt beschränkt:

1. des praktischen Arztes Dr. Sch... auf die "Extremitäten-Diagnostik" (und zwar nach den vom Landessozialgericht in Bezug genommenen Akten des Röntgenausschusses "für die in der eigenen Praxis auftretenden Röntgenfälle"),

2. des praktischen Arztes Dr. B... auf die "kleine Chirurgie" (nach den Akten des Röntgen-Ausschusses mit dem Zusatz "Knochen und Gelenke"),

3. des praktischen Arztes Dr. M... auf die "interne Röntgen-Diagnostik (nach den Akten des Röntgen-Ausschusses mit dem Zusatz (Herz, Lunge, Magen, Darm"),

4. des Facharztes für innere Krankheiten Dr. V... auf die "interne Röntgen-Diagnostik" (und zwar nach den Akten des Röntgen-Ausschusses mit der Einschränkung "diese umfaßt im allgemeinen die Diagnostik der Thorax-Organe des Magen- und Darmkanals, der Gallenblase und der Urographie" und dem weiteren Vermerk "im Rahmen Ihrer Kassenpraxis"),

5. des Facharztes für innere Krankheiten Dr. W... mit den Beschränkungen wie zu 4),

6. der Kinderärztin Dr. T... auf die "Orientierende Thorax-Durchleuchtung" (nach den genannten Akten mit dem Zusatz "im Rahmen Ihrer Kassenpraxis"),

7. des Lungenfacharztes Dr. G... auf die "Thorax-Diagnostik" (nach den genannten Akten mit dem Zusatz "Herz, Lunge" und dem weiteren Vermerk "für die in der Kosiliar-Praxis anfallenden Röntgenfälle").

Die Revision greift die Feststellung des Landessozialgerichts, die drei praktischen Ärzte (Nr. 1 bis 3) dürften nur Patienten ihrer eigenen Praxis röntgen, nicht an. Sie wendet sich aber gegen die Feststellung, der Internist Dr. W... (Nr. 5), die Kinderärztin Dr. T... (Nr. 6) und der Lungenfacharzt Dr. G... (Nr. 7) seien auf Kassen-Patienten ihrer eigenen Praxis beschränkt. Insoweit habe das Berufungsgericht die Akten des Röntgenausschusses unrichtig gewürdigt, denn "im Rahmen der Kassenpraxis" könne nicht bedeuten, daß nur im Rahmen der eigenen Kassenpraxis geröntgt werden dürfe, es bedeute vielmehr, daß alle Kassenpatienten, also auch die überwiesenen, geröntgt werden dürfen. Die Rüge geht jedoch fehl. Wenn das Landessozialgericht bei den Ärzten zu 5) bis 7) eine Beschränkung der Befugnisse zum Röntgen von Patienten der eigenen Praxis angenommen hat, so hat es darunter offensichtlich auch solche Kassenpatienten verstanden, die den drei genannten Fachärzten von anderen Kassenärzten zur fachärztlichen Behandlung und Diagnostik überwiesen worden sind. Es wollte damit nur zum Ausdruck bringen, daß diesen drei Fachärzten Kassenpatienten allein zur Durchführung diagnostischer Röntgenleistungen - zB auf dem nicht zu ihrem Fachgebiet gehörenden Gebiet der Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten - grundsätzlich nicht überwiesen werden können. In diesem Sinne muß die Einschränkung der Befugnisse "im Rahmen der (Ihrer) Kassenpraxis" auch verstanden werden, so daß die Feststellung des Landessozialgerichts nicht beanstandet werden kann. Im übrigen hat das Landessozialgericht, falls seine Annahme über die Beschränkung der Röntgentätigkeit der drei genannten Fachärzte auf die "in der eigenen Fachpraxis auftretenden Röntgenfälle" nicht zutreffen sollte, noch hilfsweise ausgeführt, es sei kaum denkbar, daß die Fachärzte Dr. T... und Dr. W... in nennenswertem Umfang eine röntgenologische Überweisungspraxis betreiben könnten und, worauf es ankomme, auch dazu bereit wären; dies liege bei der Kinderärztin Dr. T... klar auf der Hand, sei aber auch bei Dr. W... anzunehmen; zudem müßten sich beide auf ihr Fachgebiet beschränken. Der Angriff der Revision, es handele sich hier um Unterstellungen, die durch nichts begründet seien, geht fehl. Das Landessozialgericht konnte, ohne die Grenzen des Rechts der freien Beweiswürdigung zu überschreiten, auf Grund allgemeiner Erfahrungssätze und unter Berücksichtigung der Handhabung der Überweisungen zu der Überzeugung gelangen, daß die übrigen Kassenärzte aus "rechtlichen oder doch zumindest aus praktischen Gründen, jedenfalls wenn sie nur eine röntgenologische Untersuchung benötigten, an die Teil-Röntgenologen nicht überweisen können".

Die Revision rügt ferner einen Verstoß gegen §§ 103, 128 SGG. Das Landessozialgericht hätte nicht davon ausgehen dürfen, daß die Teil-Röntgenologen - jedenfalls auf ihrem Fachgebiet - keine überwiesenen Fälle behandeln wollten; gegen diese Annahme spreche schon die geringe Scheinzahl, die von den Teil-Röntgenologen abgerechnet würden; die KV habe nämlich in ihrem Schriftsatz vom 12. Dezember 1959 den Abrechnungsleiter der KV J. dafür benannt, daß die vom Kläger angegebenen Fälle zum überwiegenden Teil von den in G... niedergelassenen Internisten behandelt werden können, sie habe in diesem Schriftsatz zu dieser Frage auch die Einholung eines Sachverständigen-Gutachtens beantragt. Auch diese Rüge greift nicht durch. Das Gericht hat nach § 103 SGG den Sachverhalt von Amts wegen zu erforschen, ist aber an die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden. Der Prozeßbevollmächtigte der Beigeladenen hatte in dem Schriftsatz vom 12. Dezember 1959 ausgeführt, daß der Kläger im dritten Quartal insgesamt 737 Röntgenfälle

abgerechnet habe, darunter 425 Fälle

auf Grund von Überweisungen der Krankenhausärzte und 312 Fälle

auf Grund von Überweisungen frei praktizierender Kassenärzte, wobei es sich um 157 interne und 155 chirurgische Fälle

gehandelt habe. in diesem Schriftsatz war weiter vorgetragen, worden, daß vor Errichtung der Röntgenabteilung im Krankenhaus G... die Chefärzte der einzelnen Fachabteilungen (Chirurg Dr. U..., Internist Dr. A... Hals-, Nase-, Ohrenarzt Dr. W... und Gynäkologe Dr. Sch... selbst geröntgt hätten und daß es sich im übrigen um Röntgenfälle handele, die von jedem röntgenologisch ausgebildeten Facharbeit in freier Praxis ausgeführt werden können, und zwar besonders die internistischen Fälle. Das Landessozialgericht hat sich auch mit diesem Vorbringen auseinandergesetzt und ausgeführt, bei den unmittelbaren Überweisungen durch Kassenärzte, unter denen sich auch solche der Teil-Röntgenologen befänden, handele es sich (nach der Aufstellung des Klägers) um rund 300 bis 500 Fälle je Quartal. Diese Zahl deckt sich etwa mit der im Schriftsatz der Beigeladenen angegebenen Zahl 312. Das Landessozialgericht hat allerdings keinen Beweis darüber erhoben, ob bei einem Teil dieser Fälle die Röntgenleistungen etwa durch die in Geislingen niedergelassenen Teil-Röntgenologen hätten durchgeführt werden können. Dieses Beweises bedurfte es jedoch nicht, weil schon der Umstand (was auch die Beklagte nicht in Abrede stellt), daß jedenfalls ein Teil der Fälle, und zwar nicht nur der chirurgischen, sondern auch der internen, die besonderen Erfahrungen eines Röntgenfacharztes erfordert, die Beteiligung des Klägers als notwendig erscheinen läßt. Das Landessozialgericht hat in diesem Zusammenhang mit Recht ausgeführt, es gehe nicht an, die Versicherten auf Röntgenleistungen in dem 20 km entfernten Göppingen oder im 30 km entfernten Ulm zu verweisen. Schließlich hat das Landessozialgericht bei der Beurteilung der Bedürfnisfrage auch berücksichtigt, daß die Beigeladene selbst die Errichtung eines Kassenarztsitzes für einen Röntgenfacharzt als notwendig angesehen hat. Solange aber ein solcher Facharzt zur Kassenpraxis nicht zugelassen ist, kann - wie das Landessozialgericht mit Recht angenommen hat - die Notwendigkeit, den einzigen in G... tätigen Fach-Röntgenologen auch an der Röntgendiagnostik zu beteiligen, nicht bezweifelt werden.

Wie das Landessozialgericht zutreffend ausgeführt hat, geht § 29 Abs. 2 Satz 2 ZO-Ärzte davon aus, daß die Beteiligung in der Regel alle unter Buchst. a bis d erwähnten ärztlichen Leistungen umfassen soll. Die Revision macht geltend, daß neben der Beteiligung des Klägers an der Röntgentherapie allenfalls eine Beteiligung an der Röntgendiagnostik in chirurgischen Fällen in Betracht komme. Wenn es in § 368 Abs. 8 RVO heißt, die Beteiligung müsse notwendig sein, um eine "ausreichende" ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, so bezieht sich das Wort "ausreichend" - ebenso wie in § 182 Abs. 2 RVO - nur auf den Umfang der ärztlichen Leistung, nicht aber auf ihren Inhalt. Der Versicherte kann zwar nicht mehr an ärztlicher Behandlung beanspruchen als notwendig ist, aber die beste, die im Rahmen der RVO möglich ist (so mit Recht Jantz/Zweng, aaO Teil E II § 29 S. 4, 5). Geht man hiervon aus und berücksichtigt man weiter, daß dem Kläger im Krankenhaus für die Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit eine modernen medizinischen Erkenntnissen entsprechende Röntgenapparatur zur Verfügung steht, so bestand kein Anlaß, von der Regel des § 29 Abs. 2 ZO-Ärzte abzuweichen und die röntgendiagnostische Tätigkeit des Klägers auf chirurgische Behandlungsfälle zu beschränken. Dies um so weniger, als auch die im Krankenhaus G... tätigen Fachärzte, soweit sie nach § 368 a Abs. 8 RVO beteiligt sind, infolge der Umorganisation des Krankenhauses genötigt sind, die Röntgenleistungen durch den Kläger ausführen zu lassen.

Die Revision ist daher als unbegründet zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

Haufe-Index 2308666

NJW 1962, 700