BSG Beschluss vom 05.11.2003 - B 6 KA 54/03 B

Entscheidungsstichwort (Thema)

Revisionsnichtzulassungsbeschwerde. Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung. Vertragsarztrecht. Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten. Vorwürfe rechtswidrigen Abrechnungsverhaltens und beleidigender Attacken

Leitsatz (redaktionell)

1. Das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; Nr. 30 S 57 f m.w.N.). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres aus dem Gesetz und/oder anhand der zu Teilaspekten vorliegenden Rechtsprechung ergibt.

2. Das BSG hat bereits entschieden, dass wiederholt unkorrektes Abrechnungsverhalten im Regelfall die Annahme einer gröblichen Pflichtverletzung rechtfertigt und dazu führt, dass den kassen- bzw. vertragsärztlichen Institutionen eine Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt grundsätzlich nicht mehr zugemutet werden kann. Weiter ist geklärt, dass für die Entziehung der Zulassung gem. § 95 Abs. 6 SGB V nicht erforderlich ist, dass der Vertragsarzt die gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten verschuldet hat. Auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (BSGE 35, 252, 253; BSGE 66, 6, 8).

3. Wegen der Fragen, unter welchen Voraussetzungen bei Abrechnungsfehlern eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt bzw. ob hierfür einzelne, unbewusste, versehentliche Abrechnungsfehler ausreichen, ob bereits einzelne versehentlich fehlerhafte Abrechnungen zweifelsfrei erbrachter Leistungen, die von der KÄV im Rahmen des Abrechnungsverfahrens ohne Weiteres überprüft werden könnten, eine gröbliche Pflichtverletzung ergeben, unter welchen Voraussetzungen fahrlässig fehlerhafte Abrechnungen eine gröbliche Pflichtverletzung darstellen, kann daher eine Revisionszulassung nicht erfolgen.

4. Bei Vorliegen von Pflichtverstößen, die so schwer sind, dass sie den Zulassungsentzug rechtfertigen, muss im Regelfall nicht erst noch vorher ein Disziplinarverfahren durchgeführt oder wenigstens eingeleitet werden (st.Rspr.; vgl BSGE 66, 6 ff.).

Normenkette

SGG § 160 Abs. 2 Nr. 1, § 160a Abs. 2 S. 3; SGB V § 95 Abs. 6

Verfahrensgang

Bayerisches LSG (Urteil vom 19.03.2003; Aktenzeichen L 12 KA 107/02)

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2003 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat dem Beklagten dessen außergerichtliche Kosten auch für das Beschwerdeverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Der Kläger, Arzt für Allgemeinmedizin, wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Dem liegen Vorwürfe rechtswidrigen Abrechnungsverhaltens wie Privatliquidation insbesondere bei Notfallpatienten und Falschabrechnungen, wiederholter Unwirtschaftlichkeit, beleidigender Attacken (gegen Kassenärztliche Vereinigung ≪KÄV≫, Krankenkasse ≪KK≫, sonstige vertragsärztliche Institutionen und deren Mitglieder) ua mit zu Grunde. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos gewesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat in seinem Urteil vom 19. März 2003 zu den verschiedenen Komplexen im Einzelnen Stellung genommen und resumierend ausgeführt (Urteil S 44), die Verletzungen vertragsärztlicher Pflichten seien zum Teil bereits für sich allein (nachhaltig beleidigende Attacken, Abrechnungsverhalten), jedenfalls aber in ihrer Summation, gröblich im Sinne der Rechtsprechung. Dadurch sei das Vertrauen der zu 1. beigeladenen KÄV und der KKn so gestört, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden könne. Der Kläger sei zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht geeignet. Dem stehe nicht entgegen, dass hinsichtlich des „Angriffs auf das gesamte Kassenarztsystem” der Bewertung des Beklagten als Pflichtverstoß nicht gefolgt werden könne. Die verbleibenden festgestellten Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten rechtfertigten den Zulassungsentzug.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

Entscheidungsgründe

II

Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

Sein Vorbringen, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Die Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt. Diese setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG ≪Kammer≫, SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres aus dem Gesetz und/oder anhand der zu Teilaspekten vorliegenden Rechtsprechung ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f). Diese Anforderungen sind insgesamt verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl zB BVerfG ≪Kammer≫, Beschluss vom 29. Mai 2001 – 1 BvR 791/01 –, und früher schon BVerfG ≪Kammer≫, SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f; Nr 7 S 14; s auch BVerfG ≪Kammer≫, DVBl 1995, 35).

Die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen sind entweder schon nicht klärungsfähig (nämlich nicht entscheidungserheblich) oder nicht klärungsbedürftig.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass wiederholt unkorrektes Abrechnungsverhalten im Regelfall die Annahme einer gröblichen Pflichtverletzung rechtfertigt und dazu führt, dass den kassen- bzw vertragsärztlichen Institutionen eine Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt grundsätzlich nicht mehr zugemutet werden kann (siehe zB Urteile vom 25. Oktober 1989 – 6 RKa 28/88 – BSGE 66, 6, 8 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82, und vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 – BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 12 f; speziell im Zusammenhang mit Unwirtschaftlichkeit siehe BSG ebenda S 242 f bzw S 18; zu unzulässiger Privatliquidation vgl Beschluss vom 17. Mai 2001 – B 6 KA 8/00 R –, MedR 2003, 242, 243). Weiter ist auch geklärt, dass für die Entziehung der Zulassung gemäß § 95 Abs 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erforderlich ist, dass der Vertragsarzt die gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten verschuldet hat; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (BSG, Urteile vom 18. August 1972 – 6 RKa 4/72 –, BSGE 35, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO, und vom 25. Oktober 1989 – 6 RKa 28/88 –, BSGE 66, 6, 8 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82). Unter Beachtung dieser Grundsätze hat das LSG schon im Zusammenhang mit dem Abrechnungsverhalten des Klägers – einschließlich der Vereinbarungen privater Zahlungen von Kassenpatienten – zahlreiche und erhebliche Pflichtverletzungen festgestellt. Die Beschwerdebegründung enthält keine Rügen gegen das verfahrensmäßige Vorgehen des LSG bei diesen Tatsachenfeststellungen, sodass diese für das Revisionsgericht bindend sind (vgl § 163 SGG). Die so festgestellten Abrechnungsverstöße sind so zahlreich und – schon in Teilen und noch mehr in ihrer Gesamtheit – gravierend, dass sie auf der Grundlage der BSG-zitierten Rechtsprechung ohne Weiteres die Annahme der gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten im Sinne des § 95 Abs 6 SGB V rechtfertigen. Also ist die vom Kläger aufgeworfene Frage,

ob die ihm angelasteten Abrechnungsfehler eine so grobe Verletzung vertragsärztlicher Pflichten darstellen, dass sie für sich allein genommen den Vorwurf gröblicher Pflichtverletzung rechtfertigen (vgl Beschwerdebegründung S 11 unten),

ohne Weiteres zu bejahen, dh sie bedarf keiner Klärung (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe die oben zitierte Rechtsprechung). Der so formulierten Frage fehlt außerdem die erforderliche Bedeutung über den Einzelfall hinaus (vgl dazu obige Rechtsprechungsangaben).

Vor diesem Hintergrund zahlreicher und gravierender Abrechnungsverstöße und gemäß der zitierten BSG-Rechtsprechung zur Nichtnotwendigkeit eines Verschuldens sind auch die auf den Verschuldensgrad bezogenen Fragen weder entscheidungserheblich noch klärungsbedürftig. Mithin kann wegen der Fragen,

unter welchen Voraussetzungen bei Abrechnungsfehlern eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt bzw ob hierfür einzelne, unbewusste, versehentliche Abrechnungsfehler ausreichen (vgl Beschwerdebegründung S 11 f), ob bereits einzelne versehentlich fehlerhafte Abrechnungen zweifelsfrei erbrachter Leistungen, die von der KÄV im Rahmen des Abrechnungsverfahrens ohne Weiteres überprüft werden könnten, eine gröbliche Pflichtverletzung ergeben (vgl Beschwerdebegründung S 12 unten), unter welchen Voraussetzungen fahrlässig fehlerhafte Abrechnungen eine gröbliche Pflichtverletzung darstellen (Beschwerdebegründung S 13).

eine Revisionszulassung nicht erfolgen.

Teilweise verschuldensbezogen und somit ebenfalls nicht entscheidungserheblich sowie im Übrigen nur auf den Einzelfall des Klägers bezogen ist auch die Frage,

ob die Beurteilung des LSG, die einzelnen Abrechnungsverstöße stellten Verletzungen vertragsärztlicher Pflichten dar bzw beruhten auf grober Fahrlässigkeit, so richtig ist (Beschwerdebegründung S 13).

Ebenso wenig klärungsfähig ist die vom Kläger aufgeworfene allgemeine Frage zum Tatbestand der Zulassungsentziehung,

unter welchen Voraussetzungen eine bestimmte Art vertragsärztlicher Pflichtverletzungen für sich allein den Zulassungsentzug rechtfertigt (Beschwerdebegründung S 2).

Auf diese kommt es für den Ausgang des Verfahrens deshalb nicht an, weil das LSG in seinem Urteil nicht im Sinne einer tragenden Begründung auf bestimmte Arten oder bestimmte Komplexe allein abstellt. In dem Urteil ist vielmehr ausgeführt, dass sie „jedenfalls … in ihrer Summation” als gröblich zu bezeichnen sind und den Zulassungsentzug rechtfertigen (Urteil S 44 unten).

Auf Grund der Summe erheblicher Rechtsverstöße, von denen schon bloße Teile eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten ergeben, kommt es schließlich auf die vom Kläger zum Komplex der Verbalattacken gestellten Fragen,

ob beleidigende Attacken bereits eine so grobe Pflichtverletzung darstellen, dass allein ihretwegen der Zulassungsentzug gerechtfertigt sei (Beschwerdebegründung S 3),

ob ein Gericht verpflichtet sei, in seiner Entscheidungsbegründung eine Abwägung der Rechtsgüter darzulegen (Beschwerdebegründung S 3),

nicht an. Das LSG selbst hat seine Ausführungen, diese Attacken rechtfertigten „bereits für sich allein” den Zulassungsentzug (Urteil S 34), schon selbst an späterer Stelle dahingehend abgeschwächt, die Pflichtverletzungen seien „zum Teil bereits für sich allein, jedenfalls aber in ihrer Summation” als gröblich zu bezeichnen und rechtfertigten den Zulassungsentzug. Auf die Sicht der Vorinstanz, ob einzelne Komplexe bereits für sich allein den Zulassungsentzug rechtfertigen, kommt es ohnehin nicht an. Vielmehr ist allein maßgebend, ob insgesamt der Zulassungsentzug gerechtfertigt ist. Dementsprechend besteht kein Anlass, speziell zum Komplex der Verbalattacken allgemeine dogmatische Fragen zu klären. Hiervon abgesehen ergibt sich aber ohne Weiteres aus der Rechtsprechung des BSG, dass verbale Äußerungen, selbst wenn einige davon für sich genommen unter dem Schutz des Art 5 Abs 1 Satz 1 Grundgesetz (GG) stehen sollten und allein nicht den Zulassungsentzug rechtfertigen könnten, jedenfalls im Rahmen der Gesamtbewertung des Verhaltens herangezogen werden können. Derartige Verbalattacken können einen Beleg dafür darstellen, dass das sonstige tatsächliche Verhalten obstruktiv ausgerichtet ist und nicht etwa ein bloß versehentliches Fehlverhalten darstellt. Dies gilt auch für den vorliegenden Fall. Die vom LSG festgestellten Verbalattacken des Klägers bestätigen klar, dass die ihm vorgeworfenen pflichtwidrigen Verhaltensweisen, insbesondere seine unkorrekten Abrechnungen, nicht etwa milde bewertbare versehentliche Nachlässigkeiten darstellen, sondern von der Haltung geprägt sind, nicht zur Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten und zu vertrauensvoller Zusammenarbeit bereit zu sein (vgl dazu BSG, Urteil vom 8. Juli 1981 – 6 RKa 17/80 – USK 81 172 S 708 f).

Entscheidungserheblich in dem vom Kläger angestrebten Revisionsverfahren könnte lediglich möglicherweise die Frage sein,

ob auf unterschiedliche Pflichtverletzungen in einem Zeitraum von mehreren Jahren ein Zulassungsentzug erfolgen darf, ohne dass vorher jemals ein Disziplinarverfahren eingeleitet wurde (Beschwerdebegründung S 2 iVm S 20, 21 oben) oder mit anderen Worten:

ob es mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar und verhältnismäßig ist, einzelne, ganz unterschiedliche Pflichtverletzungen abzuwarten und dann auf Grund der Summation die Zulassung zu entziehen oder ob zunächst zur Warnung bei den ersten Pflichtverletzungen eine Disziplinarmaßnahme ergehen muss (Beschwerdebegründung S 20 f iVm 22).

Dieser Frage fehlt indessen die Klärungsbedürftigkeit. Sie ist in der Rechtsprechung schon beantwortet. So hat das BSG bereits wiederholt ausgeführt, dass bei Vorliegen von Pflichtverstößen, die so schwer sind, dass sie den Zulassungsentzug rechtfertigen, im Regelfall nicht erst noch vorher ein Disziplinarverfahren durchgeführt oder wenigstens eingeleitet werden muss (vgl zB Urteile vom 25. Oktober 1989 – 6 RKa 28/88 –, BSGE 66, 6, 8, 11 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82 f, 85, und vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 12 f). Nur ausnahmsweise, etwa wenn die kassen- bzw vertragsärztlichen Institutionen bei der Verfolgung der Pflichtverletzungen keine klare Linie erkennen lassen – was vorliegend auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht in Frage steht –, könnte möglicherweise die vorherige Einleitung eines Disziplinarverfahrens erforderlich sein (so das einen Sonderfall betreffende Urteil vom 15. April 1986 – 6 RKa 6/85 –, BSGE 60, 76, 78 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 56). In der Rechtsprechung ist des Weiteren auch geklärt, dass das Unterlassen einer jeweils sofortigen Reaktion auf einzelne Pflichtverletzungen des Vertragsarztes dessen Mangel an Eignung zur weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht unschädlich macht (siehe dazu BSG, Urteile vom 25. Oktober 1989 – 6 RKa 28/88 – BSGE 66, 6, 8 unten = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 83 oben, und vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 – BSGE 73, 234, 241 unten = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 17). Die vertragsärztlichen Institutionen müssen nicht sofort einzelne Pflichtverletzungen disziplinarisch ahnden. Sie dürfen abwarten und das weitere Verhalten des Arztes beobachten, was ihm zugleich die Chance gibt, von selbst zu pflichtgemäßem Verhalten zurückzukehren.

Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 Abs 1 und 4 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung).

Fundstellen

Dokument-Index HI1176693