Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung einer ambulanten Liposuktion. Leistungsantrag vor dem 26.2.2013

 

Orientierungssatz

Zur Kostenerstattung einer ambulanten Liposuktion auf der Grundlage von § 13 Abs 3a SGB 5 oder § 13 Abs 3 SGB 5, wenn der Antrag vor dem 26.2.2013 gestellt wurde.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 27.08.2019; Aktenzeichen B 1 KR 14/19 R)

 

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 12.04.2016 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für ambulante Liposuktionen in Höhe von 6.560,06 Euro.

Die 1983 geborene Klägerin beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für zwei ambulante Liposuktionen an den Armen und Beinen/Hüften. Der Antrag auf Kostenübernahme vom 21.01.2013 mit den Honorarvereinbarungen der Privatpraxis Dr. S. und Kostenvoranschlägen für die beiden Eingriffe gingen laut Aktenlage am 23.01.2013 bei der Beklagten ein. In dem Antrag verweist die Klägerin darauf, dass seit 2011 diese Krankheit bei ihr diagnostiziert sei. Seit Mitte 2012 nähmen die Probleme zu. Alle Maßnahmen hätten nur ein bisschen Erleichterung gebracht, aber keine Heilung der Krankheit. Sie wisse, dass die Behandlung noch nicht im Leistungskatalog der Krankenkasse sei, aber von der Krankenkasse durchaus als Ermessensleistung übernommen werden könnte. Sie könne die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht abwarten, da sie Angst habe, dass die Operation in einiger Zeit nicht mehr möglich sei. Bei der Liposuktion handele es sich um eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistung.

Die Beklagte leitete die Unterlagen am 06.02.2013 an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK - zur sozialmedizinischen Beurteilung weiter. Dieser teilte am 12.02.2013 mit, dass weitere Unterlagen benötigt würden. Mit Schreiben vom 25.02.2013 forderte die Beklagte von der Klägerin weitere Unterlagen an (Fotodokumentation, Therapien der letzten 12 bis 24 Monaten, Körpergröße und -gewicht). Mit einem "Nachtrag zum Antrag" vom 21.03.2013, eingegangen bei der Beklagten am 26.03.2013, übersandte die Klägerin weitere Unterlagen, insbesondere die angeforderte Fotodokumentation.

Hierauf stellte der MDK im Gutachten vom 26.04.2013 fest, dass keine Erkrankung im Sinne des Fünften Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - vorliege. Für die begehrte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gebe es keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA - im ambulanten Bereich. Standardisiertes Therapieverfahren sei die lebenslange komplexe Entstauungstherapie. Eine Empfehlung zur Kostenübernahme könne nicht erteilt werden.

Mit Schriftsatz vom 30.04.2013 beantragte die Klägerin erneut die Kostenübernahme der Liposuktion unter Verweis auf § 13 Abs. 3 a SGB V. Sie gehe davon aus, dass die Leistung als genehmigt gelte und bitte um Bescheid bis zum 07.05.2013.

Mit Bescheid vom 30.04.2013 lehnte die Beklagte eine Kostenbeteiligung ab. § 13 Abs. 3 a SGB V gelte erst für Leistungsanträge ab dem 26.02.2013. Der Antrag sei aber am 23.01.2013 eingegangen. Die Fristenregelung gelte nicht für die zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Leistungsfälle.

Hiergegen erhob der Prozessbevollmächtigte der Klägerin Widerspruch am 08.05.2013. Es sei davon auszugehen, dass der Antrag aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V als genehmigt gelte. Die Frist beginne mit dem 26.02.2013 auch für Altanträge zu laufen, da es keine Übergangsregelung gebe. Die Frist sei daher am 03.04.2013 abgelaufen. Damit trete die Genehmigungsfiktion ein. Die Klägerin habe auch einen materiellen Anspruch auf die Kostenübernahme. Das Gutachten des MDK sei in sich widersprüchlich. Zweifelsfrei sei bei der Klägerin eine Erkrankung gegeben. Eine Lymphdrainage habe bisher keinen Erfolg gebracht. Dies müsse bei der Entscheidung über die Indikation der Liposuktion von entscheidender Bedeutung sein.

Im Widerspruchsbescheid vom 11.09.2013 führte die Beklagte aus, dass die begehrte Behandlung keine Vertragsleistung sei und eine Empfehlung des GBA zur Liposuktion bislang nicht vorliege. Daher könne keine Abrechnung zulasten der Krankenkasse erfolgen. Es handele sich auch nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme, ebenso wenig habe die Beklagte die Behandlung zu Unrecht abgelehnt. Die Beurteilung des MDK sei für die Krankenkasse richtungsgebend.

Mit Schriftsatz vom 27.09.2013 hat der Bevollmächtigte der Klägerin Klage zum SG Bayreuth erhoben. Natürlich könne § 13 Abs. 3 a SGB V keine Wirkung vor seinem Inkrafttreten entfalten. Die Norm müsse aber Rechtswirkungen mit Inkrafttreten für bereits gestellte Anträge haben, sonst würden Altanträge völlig liegen bleiben. Im Übrigen habe die Klägerin aufgrund der Beschwerden auch Anspruch auf die begehrte Liposuktion.

Die Klägerin hat die Behandlungen am 17.10.2013 und 05.12.2013 durchführen lassen. Mit Schriftsatz vom 18.12.2013 wurden die Rechnungen...

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