Bayerisches LSG Urteil vom 26.07.2001 - L 4 KR 6/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Würzburg (Entscheidung vom 14.09.2000; Aktenzeichen S 3 KR 165/98)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 06.06.2002; Aktenzeichen B 3 KR 68/01 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 14. September 2000 aufgehoben.

II. Die Klage wird abgewiesen.

III. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit einer Oberschenkelprothese mit Kniegelenkssystem C-LEG zu versorgen.

Die am 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten als Angestellte versichert. Sie erlitt im Mai 1980 einen Motorradunfall. Der Oberschenkel links wurde amputiert. Die Beklagte hat die Klägerin mit mehreren Prothesen versorgt. Sie ist Mutter zweier 6 und 1 1/2 Jahre alter Kinder.

Am 17.02.1998 verordnete ihr der Internist Dr.T. eine Oberschenkelprothese mit C-Leg Kniegelenk. Dr.T. führte hierzu aus, die im August 1997 verordnete Prothese sei eine reine Schwimmprothese, die die Patientin nur zu diesem Zweck verwenden könne. Die gewünschte und verordnete Prothese sei kraftschonender und würde die erhebliche Fallneigung auf unebenem Gelände reduzieren. Dies sei vor allem beim Tragen des Kindes der Klägerin und im Falle einer möglichen weiteren Schwangerschaft wichtig. Laut Kostenvoranschlag der Firma B. Orthopädie kostete die Prothese 39.858,33 DM.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Dr.K.) befürwortete die beantragte Versorgung nicht. Sie stelle eine Überversorgung dar, die das Maß des Notwendigen überschreite. Die gewünschte Maximalversorgung sei nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung medizinisch indiziert.

Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 22.06.1998 ab. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 02.09.1998 zurückgewiesen.

Die zum Sozialgericht Würzburg erhobene Klage begründeten die Bevollmächtigten der Klägerin damit, die beantragte Prothese sei für die sehr aktive Klägerin, die viel Sport treibe, notwendig. Mit der jetzigen Prothese sei normales Gehen nicht möglich. Unebenheiten würden überhaupt nicht erkannt. Die Klägerin gerate in Sturzgefahr. Deshalb sei das vom Unfall nicht betroffene rechte Knie durch Verletzungen geschädigt.

Nach Untersuchung der Klägerin am 14.04.2000 erstellte Prof.Dr. W. , Ärztl. Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik T. ein Gutachten gemäß § 109 SGG. Der Sachverständige legte dar, die Klägerin verfüge über mehrere Oberschenkelprothesen, derzeit habe sie zwei in Gebrauch. Beide seien mit Endolite-Gelenken ausgestattet. Die Klägerin habe auch eine wasserfeste Gehhilfe. Die Patientin erreiche mit der prothetischen Versorgung ein gutes Gangbild. Sie stürze jedoch zu Hause häufiger, ohne sich schwerwiegende Verletzungen zugezogen zu haben. Durch die soziale Situation bestehe ein deutlich erhöhtes Sicherheitsbedürfnis. Die Klägerin müsse ihr kleines Kind selbstverständlich auch ohne Hilfe des Kinderwagens tragen können. Bei einem Sturz sei das Kind erheblichen Verletzungen ausgesetzt. Dies bedeute eine deutliche psychische Belastung der Klägerin. Als Kernfrage sei zu prüfen, ob diese Situation durch die prothetische Versorgung mit C-LEG-Gelenk verbessert werden könne. Dabei stehe es außer Zweifel, dass das Endolite Kniemodul mit Mauchhydraulik ein gutes Kniegelenk für eine Oberschenkelprothese darstelle und ein weitgehend flüssiges Gehen ermögliche. Unstrittig sei jedoch, dass die bisherigen Kniegelenke beim Bergablaufen von Patienten ein nicht unerhebliches Maß an Konzentration verlangen und ein Sturzrisiko bergen. Davon berichte auch die Klägerin. Mit dem C-Leg Gelenk ergebe sich eine neue Möglichkeit der prothetischen Versorgung. Das Gelenk verfüge über ein elektronisch gesteuertes Hydraulik-System, bei dem der Bewegungsablauf über Ventile kontrolliert werde, so dass die Kniegelenksdämpfungen und Standphasensicherungen anpassbar sind. Langzeitergebnisse lägen nicht vor. In seiner Klinik seien elf Patienten seit längerer Zeit mit dem C-Leg Gelenk versorgt. Bei der Untersuchung dieser Patienten zeigte sich, dass der wesentliche Vorteil dieser prothetischen Versorgung in erhöhter Sicherheit beim Bergablaufen bzw. Treppablaufen und Laufen auf unebenem Gelände liege. Auf ebener Strecke hätten sich keine Vorteile ergeben. Im Ergebnis hält der Gutachter die Versorgung der Klägerin mit einem C-Leg Gelenk für sinnvoll. Der hierdurch zu erreichende Zugewinn an Sicherheit sei für die junge Patientin, die ihre kleinen Kinder zu versorgen habe, von so großem Wert, dass auch der ausgesprochen hohe Preis der Prothese zu rechtfertigen sei.

Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 14.09.2000 verpflichtet, die Klägerin mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg Kniegelenk zu versorgen. Diese Prothese sei erforderlich, den Verlust des linken Oberschenkels auszugleichen. Sie sei hierzu besser geeignet als eine Oberschenke...