Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion. Kostenerstattung einer ärztlichen Behandlung im EU-Ausland (hier: Österreich). CISIS-Behandlung. MyoRing-Implantation

 

Leitsatz (amtlich)

1. Die Regelung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Dies gilt auch für Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs 4 SGB V in Fällen, in denen von vornherein eine ärztliche Behandlung im EU-Ausland beantragt wird.

2. Die Behandlung im europäischen Ausland kann sich bei Reise in den Behandlungsstaat, um Gesundheitsleistungen nachzufragen, nach Art 20 VO (EG) Nr 883/2004 (juris: EGV 883/2004), nach der Richtlinie 2011/24/EU (juris: EURL 24/2011) und Art 56 AEUV, nach § 140e SGB V (Sachleistungsanspruch) und nach § 13 Abs 4 SGB V, bei dem es sich um einen Kostenerstattungsanspruch handelt, richten.

3. Zwischen einer Behandlung innerhalb und außerhalb Deutschlands bestehen gerade im Hinblick auf das Sachleistungsprinzip relevante Unterschiede im Sinne des Art 3 GG.

4. Zu den weiteren Voraussetzungen eines Anspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V.

5. Bei der beantragten CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die eine Empfehlung des GBA nicht vorliegt. Es liegt weder ein Systemversagen vor noch handelt es sich bei einem Keratokonus, bei dem eine Erblindung nicht droht, um eine lebensbedrohliche, regelmäßig tödlich oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung.

6. Vorliegend lässt sich auch aus einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch kein Kostenerstattungsanspruch ableiten.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 26.05.2020; Aktenzeichen B 1 KR 21/19 R)

 

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten werden Ziffer I. und III. des Urteils des Sozialgerichts Landshut vom 21. Juli 2017 aufgehoben. Die Klage wird in vollem Umfang abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren über die Erstattung der Kosten für eine CISIS-Behandlung am linken Auge in Höhe von 3.000,- Euro.

Die 1987 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung vom 19.09.2015, ausgestellt von Dr. D., Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie am Internationalen Keratokonuszentrum in C-Stadt, Österreich, beantragte die Klägerin die Kostenübernahme einer sogenannten CISIS-Behandlung mit MyoRing Implantation (zum Antragsdatum s.u.). Es bestehe ein Keratokonus an beiden Augen. Beim Keratokonus handle es sich um eine Erkrankung, die durch eine kegelförmige Vorwölbung der Hornhaut mit einer irregulären Hornhautkrümmung gekennzeichnet und durch eine zu geringe Hornhautstabilität bedingt sei. Dies führe zu einer schlechten optischen Abbildungsqualität des Auges. Die CISIS sei ein minimal invasiver Eingriff mit Implantation eines MyoRings in die Hornhaut. Durch den geschlossenen, steifen Ring, der in die Hornhaut geschoben werde, könne die Irregularität der Hornhaut ausgeglichen und meist eine gute Sehschärfe erreicht werden. Die Kosten für die Behandlung betrügen 3.000,- Euro pro Auge.

Mit Schreiben vom 02.10.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Unterlagen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Stellungnahme weitergeleitet worden seien. Weitere vom MDK angeforderte Unterlagen wurden von der Klägerin vorgelegt. Mit Gutachten vom 23.10.2015 führte der MDK aus, dass es sich bei der beantragten Operationsmethode um eine Methode handle, die noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) bewertet worden sei. Durch den eingeführten Ring in die Hornhaut solle die zentral abgeflachte Hornhaut mit insgesamt verstärkter Bio-Mechanik ausgestattet werden, damit die fortschreitende Ausdünnung der pathologischen Hornhaut gehemmt werde. Von der Augenärzteschaft werde zunehmend das Crosslinking als versteifende Hornhaut-OP empfohlen und mit Erfolg durchgeführt, auch wenn dieses Verfahren noch nicht im Regelkatalog der Krankenkasse enthalten sei. Im Finalstadium der Erkrankung sei die Durchführung einer Hornhauttransplantation die bisher einzige vertragliche Alternative. Es handle sich vorliegend nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der akute Erblindungsgefahr vorliege. Die Studienlage zur beantragten Operation sei noch nicht ausreichend, um dieses Verfahren als vertragliche Leistung zu etablieren. In Zusammenschau der Befunde könne die Kostenübernahme nicht empfohlen werden.

Mit Bescheid vom 11.11.2015 wurde die Kostenübernahme von der Beklagten unter Hinweis auf das Gutachten des MDK abgelehnt.

Am 09.12.2015 legte die Klägerin hiergegen Widerspruch ein. Sie legte weitere Unterlagen von Dr. D. vor und führte aus, seit kurzem übernehme die Beklagte die Behandlung mit dem Crosslinking-Verfahren, das für sie aufgrund der Linsenunverträglichkeit nicht in Betracht komme.

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