§ 35 Sozialrecht / IV. Muster: Widerspruch – Höherer Pflegegrad
 

Rz. 22

Muster 35.5: Widerspruch – Höherer Pflegegrad

 

Muster 35.5: Widerspruch – Höherer Pflegegrad

An die XY Pflegekasse

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Namens und in Vollmacht des K beantragen wir, den Bescheid vom _________________________ aufzuheben und Leistungen nach §§ 36, 37 SGB XI i.V.m. § 15 Abs. 3 Nr. 4 SGB XI nach dem Pflegegrad 4 zu gewähren. (Hinweis: Eine Antragstellung im Widerspruchsverfahren ist nicht unbedingt erforderlich.)

Entgegen der Feststellungen des Gutachtens des MDK ist der Widerspruchsführer pflegebedürftig nach Pflegegrad 5. Bei dem Widerspruchsführer liegen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vor, so dass sich eine gewichtete Gesamtpunktzahl von mindestens 70 nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI ergibt.

Im Modul 1 liegen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vor. Die Summe der Einzelpunkte beträgt anstatt wie vom MDK festgestellt nicht 7,5, vielmehr ist eine gewichtete Punktzahl von 10 zu berücksichtigen. Auch wenn der Widerspruchsführer nur rechtsseitig gelähmt ist, so ist er wegen der schweren linken Kniegelenkbeschwerden nicht in der Lage, nur einen Schritt alleine innerhalb der Wohnung zu gehen, auch nicht mit dem Rollator. Er muss in den Rollstuhl gesetzt werden. Auch kann er nicht alleine Treppen überwinden. Dies hat der MDK nicht ausreichend berücksichtigt. Für die Kriterien "unselbstständiges Fortbewegen innerhalb der Wohnung" und das "Treppensteigen" sind daher jeweils 3 Einzelpunkte nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI festzustellen. Zusammen mit den bereits festgestellten Einzelpunkten von jeweils 2 Punkten in den Kriterien 1.1: Positionswechsel im Bett, 1.2: Halten einer stabilen Sitzposition und 1.3: Umsetzen mit jeweils 2 Punkten ergibt sich unter Berücksichtigung der bereits festgestellten Beeinträchtigungen der Mobilität nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI ein gewichteter Punktwert von 10.

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – Der Widerspruchsführer wehrt sich gegen das zwei- bis dreimal täglich vorkommende Wechseln der Windeln und das damit verbundene Waschen des Intimbereichs. Er reagiert dabei aggressiv gegenüber seiner Ehefrau und beschimpft sie. Trotz Aufforderung hilft er nicht mit. Damit ist von einer Unselbstständigkeit auszugehen. Die Einzelpunkte betragen nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI für die verbale Aggression (F.4.3.6), die Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahme (F. 4.3.8) sowie sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen (F.4.3.13) jeweils 5 Punkte. Damit liegt allein die Summe der Einzelpunkte im Modul 3 bei 15 Punkten höher als im Modul 2, so dass nur die höchsten Werte, hier von Modul 3, für die gewichteten Punkte nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI mit 15 zu berücksichtigen sind.

Im Modul 4 sind bei der Selbstversorgung für das Bewältigen der Folgen der Harninkontinenz und der Stuhlinkontinenz nach den Kriterien 4.4.11 und 4.4.12 jeweils 3 Punkte anstatt jeweils 2 Punkte anzusetzen. Insgesamt ist daher unter Berücksichtigung der bereits festgestellten Einzelpunkte von 19 bis 36 Punkten ein gewichteter Punktwert nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI von 30 festzustellen.

Im Bereich der Selbstversorgung Modul 5 und im Modul 6 sind die Einzelpunkte und der gewichtete Punktwert mit 15 und 11,25 nicht zu beanstanden. Im Ergebnis kommt man zu einem gewichteten Gesamtpunktwert von 81,25 Gesamtpunkten und damit nach § 15 Abs. 3 S. 4 Nr. 4 SGB XI zu einem Pflegegrad 4. Damit hat der Widerspruchsführer Anspruch auf Leistungen der Häuslichen Pflege nach Pflegegrad 4.

Dem Widerspruch ist stattzugeben.

(Unterschrift)

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