Per Mail _________________________
_________________________ (Versicherung)
_________________________ (Anschrift)
Vertrag _________________________ (eventuell mehrere)
Neues SEPA-Lastschriftmandat
_________________________ (Anrede)
Ich ermächtige die _________________________ (Versicherung), Prämienzahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der _________________________ (Versicherung) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungspflichtiger:
Vorname und Name (Kontoinhaber): _________________________
Straße und Hausnummer: _________________________
Postleitzahl und Ort: _________________________
Bankkonto
Kreditinstitut Name: _________________________
BIC: _________________________
IBAN: DE _________________________
Bitte teilen Sie mir umgehend die Gläubigeridentifikationsnummer und die Mandatsreferenz mit.
Mit freundlichen Grüßen
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Versicherungsnehmer