aa) Objektive Betrachtung

 

Rz. 254

Nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.

 

Rz. 255

Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird von der ganz herrschenden Rechtsprechung wie folgt gefasst.

 

Definition

Eine Behandlungsmethode ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zurzeit der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“.[129]

 

Rz. 256

Ausgehend von der Überlegung, dass die Maßnahme medizinisch notwendig sein muss, ist es erforderlich, dass die Behandlung geeignet ist, die Krankheit zu beseitigen oder jedenfalls die Leiden zu bessern oder zu lindern. Auch eine nur auf Linderung und nicht auf Heilung abzielende Therapie ist medizinische Heilbehandlung.[130]

 

Rz. 257

Die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf den objektiv zu überprüfenden Begriff der medizinischen Eignung schließt die Frage nach dem Heilerfolg aus. Es kommt also nicht darauf an, ob die medizinische Maßnahme tatsächlich zum Erfolg geführt hat, sondern darauf, ob die Behandlungsmaßnahme zur Bekämpfung des Leidens geeignet war. Angesichts der Unwägbarkeit und Komplexität der Abläufe im menschlichen Körper ist eine erfolgsabhängige Betrachtungsweise nicht möglich; zudem kann oft der Behandlungserfolg nicht eindeutig zugeordnet werden.[131] Der Begriff "medizinisch notwendige Heilbehandlung" wird nach ganz herrschender Rechtsprechung nach objektiven Kriterien ausgelegt.

 

Rz. 258

Es kommt weder auf die Sicht des Versicherten, noch allein auf die Sicht des behandelnden Arztes an; vielmehr wird im Zweifelsfall eine Überprüfung nach objektiven und anerkannten medizinischen Erkenntnissen durch einen neutralen Sachverständigen verlangt.

 

Rz. 259

Damit ist klargestellt, dass der Versicherungsnehmer nicht davon ausgehen kann, jede von ihm für notwendig gehaltene ärztliche Untersuchung werde als medizinisch notwendig vom Versicherer erstattet. Auch der Sicht des behandelnden Arztes wird lediglich eine indizielle Wirkung für die Notwendigkeit der Heilbehandlung beigemessen.

 

Rz. 260

Die Frage, ob die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gegeben sind, lässt sich im Rechtsstreit in der Regel nur durch ein Sachverständigengutachten klären; dabei sollte dem Sachverständigen die von der Rechtsprechung zugrunde gelegte Definition durch das Gericht vorgegeben werden.

[129] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224; BGH v. 29.5.1991 – IV ZR 151/90, VersR 1991, 987; BGH v. 30.10.2013 – IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558; KG r+s 2000, 120.
[130] OLG Hamm v. 5.6.1998 – 20 U 198/97, NVersZ 1998, 79.
[131] Vgl. Bach/Moser/Kalis, § 1 MB/KK Rn 29.

bb) Vertretbarkeitslehre

 

Rz. 261

Da sich bei streng objektiver Beurteilung erhebliche Risiken insbesondere für den Versicherungsnehmer ergeben, der sich u.U. Behandlungen ausgesetzt sieht, die nicht erforderlich, überzogen oder gar falsch sind, und da zudem in der medizinischen Wissenschaft angesichts unterschiedlicher Lehrmeinungen eine "richtige" bzw. "falsche" Therapie nicht immer einwandfrei und rechtzeitig festzustellen ist, hat die Rechtsprechung seit 1978 auf den Begriff der Vertretbarkeit abgestellt.[132]

 

Rz. 262

 

Definition

Hiernach ist die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme i.S.d. § 1 Abs. 2 MB/KK dann vertretbar, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.[133]

 

Rz. 263

Die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme ist hiernach im Regelfall zu bejahen, wenn eine wissenschaftliche Methode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Zwar hat der BGH in seiner Entscheidung vom 29.11.1978[134] grundsätzlich an der objektiven Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung festgehalten, gleichzeitig aber den gelegentlichen Unwägbarkeiten der Medizin wie folgt Rechnung getragen: Es gebe – so argumentiert der BGH – ärztliche Behandlungsmaßnahmen, die medizinisch vertretbar, gleichwohl aber nach allgemein anerkannten und medizinischen Erkenntnissen nicht "notwendig" sind; solche Maßnahmen wären möglicherweise keine notwendige Heilbehandlung i.S.d. Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Notwendige Heilbehandlung seien derartige Maßnahmen aber jedenfalls dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar sei, sie als notwendig anzusehen. Die Frage, welche Therapie bei einer bestimmten Krankheit richtig und notwendig ist, könne in der medizinischen Wissenschaft durchaus umstritten und die Richtigkeit einer Auffassung oft erst nach Jahren zu entscheiden sein. Dies könne nicht auf Kosten des Versicherungsnehmers gehen, so dass von ihm mehr als der Nachweis, die Behandlung sei nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar gewesen, nicht verlangt werden könne. Hierdurch wird...

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