§ 11 Sozialversicherungsrecht in der Schadensregulierung / D. Besonderheiten in der gesetzlichen Pflegeversicherung

Rz. 15

Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung handelt es sich um einen relativ jungen Versicherungszweig. Dieser wurde 1995 eingeführt.

Voraussetzung für Leistungen aus der Pflegekasse (geregelt in SGB XI) ist ein Antrag. Leistungen der Pflegekasse sind mit Ausnahme der Fälle, in denen ein Familienprivileg gilt, wegen des Anspruchsübergangs nach § 116 SGB X vollständig in der zivilrechtlichen Schadensregulierung abzuziehen, soweit sie sachlich und zeitlich kongruent sind.

Rz. 16

Die Pflegeversicherung wurde im Jahr 2017 grundlegend neu gestaltet. Aus drei Pflegestufen wurden fünf Pflegegrade. Bei den Pflegegraden wird nicht mehr auf die zeitlich erforderliche Unterstützung abgestellt, sondern auf die Einschränkung der Alltagskompetenz.

Im Rahmen der Neugestaltung der Pflegeversicherung gibt es eine weitere Neuerung. Bei der Pflege gibt es in § 7a Abs. 1 SGB XI einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder Pflegeberaterin. Dies ist insbesondere im Hinblick auf die Einschaltung eines Rehabilitationsdienstes wichtig.

Praxistipp

Wenn ein Rehabilitationsdienst vom Mandanten direkt eingeschaltet werden soll, sollte der Haftpflichtversicherer auf die Regelung des § 7a Abs. 1 SGB XI hingewiesen werden. Früher wurden die Kosten des Rehabilitationsdienstes mit der Begründung abgelehnt, dass der Kassenpatient diese Leistungen auch nicht erhalte. Die Gesetzeslage hat sich geändert. Auch der gesetzlich Versicherte hat inzwischen einen Anspruch auf Beratung durch einen Rehabilitationsdienst.

Rz. 17

Es gilt, dass auch der privat Krankenversicherte in der Pflege gesetzlich versichert ist. Die gesetzliche Versicherung wird nur von privaten Versicherungsunternehmen getragen.