§ 11 Fragebogen zur Erhebung der Haushaltsdaten für die individuelle Berechnung des Haushaltsführungsschadens

Mandant		Aktenzeichen
(Zutreffendes bitte im Folgenden ankreuzen)

1.) im Haushalt lebende Personen
a) am Schadenstag
Ehefrau		□ ja □ nein
nichteheliche Partnerin		□ ja □ nein
Ehemann		□ ja □ nein
nichtehelicher Partner		□ ja □ nein
Partner erwerbstätig		□ ja □ nein		Stunden pro Woche
Kind 1
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto
Kind 2
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto
Kind 3
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto

b) heute
Ehefrau		□ ja □ nein
nichteheliche Partnerin		□ ja □ nein
Ehemann		□ ja □ nein
nichtehelicher Partner		□ ja □ nein
Partner erwerbstätig		□ ja □ nein		Stunden pro Woche
Kind 1
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto
Kind 2
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto
Kind 3
leiblich		□ ja □ nein
vom Partner mit in die Partnerschaft gebracht		□ ja □ nein
adoptiert		□ ja □ nein
Name		geboren
Schüler bis
Azubi seit		bis
Student seit		bis
arbeitslos seit
eigenes Einkommen, ca.			EUR netto

2.) Wohnverhältnisse
Einfamilienhaus, bewohnt seit		wie viele Geschosse?
□ Miete □ Eigentum
Mehrfamilienhaus, bewohnt seit
□ Miete □ Eigentum
Wohnung, bewohnt seit		welche Etage?
□ Miete □ Eigentum □ Aufzug
Besteht im Winter Räumpflicht auf dem Gehweg?			□ja □nein
Wenn ja, wie viele Mieter sind betroffen?
a) vor dem Schadensereignis
Wohnfläche in qm
Keller	□ ja □ nein	wie viele Räume?
Dachboden	□ ja □ nein	wie viele Räume?
Anzahl der Wohnräume inkl. Küche, Bad, WC
b) nach dem Schadensereignis
Wohnfläche in qm
Keller	□ ja □ nein	wie viele Räume?
Dachboden	□ ja □ nein	wie viele Räume?
Anzahl der Wohnräume inkl. Küche, Bad, WC

3.) Garten
a) vor dem Schadensereignis
Größe in qm
Hausgarten	□ ja □ nein
Wenn nein, wie weit entfernt vom Haus/Wohnung?		km
Nutzgartenanteil qm		Ziergartenanteil qm
Wer verrichtet Gartenarbeit?
Wieviel Zeit in der Woche?
b) nach dem Schadensereignis
Größe in qm
Hausgarten	□ ja □ nein
Wenn nein, wie weit entfernt vom Haus/Wohnung?		km
Nutzgartenanteil qm		Ziergartenanteil qm
Wer verrichtet Gartenarbeit?
Wieviel Zeit in der Woche?

4.) Tierhaltung
a) vor dem Schadensereignis
Existierten Nutztiere?	□ ja □ nein
Wenn ja, welche?
wie viele?
Pflegeaufwand für sämtliche Tiere		Stunden pro Tag
b) nach dem Schadensereignis
Existieren heute noch Nutztiere?
□ ja
□ nein, abgeschafft im		(Monat + Jahr)
□ reduziert, seit
Welche Tiere sind noch vorhanden?
Pflegeaufwand		Stunden pro Tag

5.) Zeitverwendung der im Haushalt lebenden Personen
a) vor dem Schadensereignis
Reinigungsarbeiten insgesamt Stunden pro Woche
(Fußboden trocken + nass, Fenster, Möbel, Tische, Schrankfronten, Schränke von innen, Badkeramik)
von wem erledigt?
Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden/Woche?
Geschädigte/r		Std./Woche
Partner		Std./Woche
Kinder		Std./Woche
Haushaltshilfe		Std./Woche
Kochen/Backen		Std./Woche
von wem erledigt?
Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden pro Woche?
Geschädigte/r		Std./Woche
Partner		Std./Woche
Kinder		Std./Woche
Haushaltshilfe		Std./Woche
Einkaufen (Lebensmittel, Bekleidung, Schuhe, Kosmetik, Reinigungsmittel, Möbel, sonstiges)
in Geschäften		Std./Woche
im Internet		Std./Woche
Retourenorganisation		Std./Woche
von wem erledigt?
Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden pro Woche?
Geschädigte/r		Std./Woche
Partner		Std./Woche
Kinder		Std./Woche
Haushaltshilfe		Std./Woche
Wäsche waschen/Bügeln		Std./Woche
von wem erledigt?
Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden pro Woche?
Geschädigte/r		Std./Woche
Partner		Std./Woche
Kinder		Std./Woche
Haushaltshilfe		Std./Woche
Kinderbetreuung
Leidet das/die Kind/er unter chronischen Krankheiten?
z.B.: Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Hautallergie, ADS/ADHS
Arzttermine/Therapien		Std./Woche
Wer begleitet das Kind da...