Umlageverfahren bei Krankheit / 3 Erstattungsfähige Aufwendungen

Im Rahmen des U1-Verfahrens erstattet die Krankenkasse dem Arbeitgeber

• das während einer Arbeitsunfähigkeit^[1] oder einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme^[2] fortgezahlte Arbeitsentgelt sowie
• die darauf entfallenden Arbeitgeberbeitragsanteile zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung, die Arbeitgeberbeitragsanteile zu einer berufsständischen Versorgungseinrichtung^[3] und die Beitragszuschüsse zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung^[4] und Pflegeversicherung.^[5]

[1] § 3 Abs. 1 und 2 EFZG.

[2] § 9 Abs. 1 EFZG.

[3] § 172 Abs. 2 SGB VI.

[4] § 257 SGB V.

[5] § 61 SGB X.

3.1 Fortgezahltes Arbeitsentgelt

3.1.1 Arbeitnehmer

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehört das nach § 3 Abs. 1 und 2 und § 9 Abs. 1 EFZG an Arbeitnehmer fortgezahlte Arbeitsentgelt.^[1]

[1] § 1 Abs. 1 Nr. 1 AAG.

3.1.2 Minijobber

Bezüglich der erstattungsfähigen Aufwendungen kommt es nicht auf die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der Beschäftigung an. So werden z. B. auch für Arbeitnehmer in sozialversicherungsfreien bzw. -befreiten kurzfristigen Beschäftigungen von mehr als 4 Wochen Dauer oder in geringfügig entlohnten Beschäftigungen die Arbeitgeberaufwendungen im Krankheitsfall erstattet.

3.1.3 Auszubildende/Praktikanten

Nach § 1 Abs. 1 Satz 1 AAG ist auch das an Auszubildende fortgezahlte Arbeitsentgelt erstattungsfähig. Dazu gehört auch das an Praktikanten bzw. Volontäre fortgezahlte Arbeitsentgelt.

Eine Erstattung kommt auch für Arbeitgeber in Betracht, die nur Auszubildende beschäftigen.^[1]

Erstattungsfähig ist auch das an solche Praktikanten fortgezahlte Entgelt, die ein vorgeschriebenes Zwischenpraktikum im Rahmen der Hochschul- oder Fachschulausbildung ableisten. Bei diesen Personen steht der Erwerb beruflicher Kenntnisse im Vordergrund. Sie haben deshalb Anspruch auf angemessene Vergütung^[2] und grundsätzlich Anspruch auf Fortzahlung der Vergütung im Krankheitsfall. Unerheblich ist, dass dieser Personenkreis bei der Feststellung zur Teilnahme am Umlageverfahren nicht berücksichtigt wird.

[1] § 1 Abs. 3 AAG.

[2] §§ 26, 10 BBiG.

3.2 Bruttoentgelt

Bei der Erstattung ist vom Bruttoarbeitsentgelt auszugehen. Auch gepfändete, verpfändete, abgetretene oder auf Dritte übergeleitete Entgeltbestandteile sind erstattungsfähig. Die Höhe des zu erstattenden Arbeitsentgelts wird nicht durch die Beitragsbemessungsgrenzen beschränkt, es sei denn, die Satzung der Krankenkasse enthält anderweitige Regelungen. Dies ist oft der Fall.

3.3 Erstattungshöhe

Nach § 1 Abs. 1 AAG sind dem Arbeitgeber 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen zu erstatten. Die Krankenkassen haben allerdings die Möglichkeit, in ihren Satzungen eine niedrigere Erstattungshöhe festzulegen. Die meisten Krankenkassen haben davon Gebrauch gemacht und bieten wahlweise gestaffelte Erstattungshöhen an.

Praxis-Beispiel

Erstattungsbetrag bei einem Arbeitsentgelt unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze

Arbeitsunfähigkeit: vom 1.8. bis 22.9.

Entgeltfortzahlung: vom 1.8. bis 1.9.

Höhe der Entgeltfortzahlung: 3.180 EUR (inkl. Steuern und SV-AN-Beiträge)

Erstattungssatz U1: 80 %

Erstattungsbetrag: 3.180 EUR × 80 % = 2.544 EUR

Die Berechnung der Beitragsbemessungsgrenze erfolgt unter Berücksichtigung der sozialversicherungspflichtigen Tage^[1]. Es bleiben z. B. Zeiten des Bezugs von Krankengeld als beitragsfreie Zeiten unberücksichtigt.

Praxis-Beispiel

Beschränkung der erstattungsfähigen Aufwendungen auf die Beitragsbemessungsgrenze

Bezug von Krankengeld: vom 11.3. bis 23.3.2024

Regelmäßiges Arbeitsentgelt: 7.550 EUR

Vermindertes Arbeitsentgelt aufgrund Bezug von Krankengeld: 4.600 EUR

Berechnung des umlagepflichtigen Arbeitsentgelts:

SV-Tage im März: 18; 7.550 EUR : 30 Tage x 18 SV-Tage = 4.530 EUR. Das Arbeitsentgelt von 4.600 EUR ist i. H. v. 4.530 EUR für die Erstattung zu berücksichtigen. Bei einem Erstattungssatz U1 von 80 % beträgt der Erstattungsbetrag 3.624 EUR.

[1] S. Sozialversicherungstage (SV-Tage).

3.4 Arbeitgeberbeitragsanteile

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören grundsätzlich auch die auf das an Arbeiternehmer fortgezahlte Arbeitsentgelt entfallenden Arbeitgeberanteile an den Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträgen. Jedoch sehen die meisten Kassen per Satzungsbestimmung gar keine bzw. nur eine pauschale Erstattung der Arbeitgeberbeitragsanteile vor. Im Zweifel ist die betreffende Krankenkasse vorab zu befragen. Ebenfalls grundsätzlich erstattungsfähig sind die vom Arbeitgeber nach § 172 Abs. 2 SGB VI zu tragenden Beitragsanteile zu einer berufsständischen Versorgungseinrichtung sowie die nach § 257 SGB V bzw. § 61 SGB XI zu tragenden Beitragszuschüsse zur gesetzlichen bzw. privaten Krankenversicherung und zur Pflegeversicherung.^[1] Hat der Arbeitgeber die Beiträge in voller Höhe getragen (z. B. bei Geringverdienern), ist der Gesamtbetrag der Sozialversicherungsbeiträge in die Erstattung einzubeziehen.

Die auf Einmalzahlungen beruhenden Arbeitgeberbeitragsanteile sind nicht erstattungsfähig.

Beschränkung der Erstattungsansprüche im U1-Verfahren

Die Ausgleichskassen können durch Satzungsbestimmung den Umfang der Erstattung im U1-Verfahren (80 %) beschränken und verschiedene Erstattungss...