Sommer, SGB XI § 127 Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 127 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 wurde durch Art. 2 des Gesetzes zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen v. 1.4.2015 (BGBl. I S. 434) redaktionell an das Versicherungsaufsichtsgesetz mit Wirkung zum 1.1.2017 angepasst. Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 und 5 wurde durch Art. 2 des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) mit Wirkung zum 1.1.2017 geändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift bestimmt in Abs. 1 den von der zulageberechtigten Person monatlich zu leistenden Mindestbeitrag und legt die Zulagenhöhe fest. Abs. 3 regelt die Entstehung des Zulageanspruchs. Die Vorschrift regelt in Abs. 2 Satz 1 die wesentlichen Fördervoraussetzungen für eine Pflege-Zusatzversicherung.

Rz. 3

Nach Abs. 2 Satz 2 wird der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. damit beliehen, für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen brancheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen. Die Beleihung nach Satz 2 umfasst nach Abs. 2 Satz 3 auch die Befugnis zur Einrichtung eines Ausgleichsfonds, um etwaige Überschäden der Versicherungsunternehmen durch einen finanziellen Ausgleich abzusichern, die bei ungleichen Risikostrukturen drohen.

2 Rechtspraxis

2.1 Mindestbeitrag und Höhe der Pflegevorsorgezulage

Rz. 4

Abs. 1 Satz 1 bestimmt als Voraussetzung für eine förderfähige private Pflege-Zusatzversicherung nach Maßgabe des Abs. 2, dass die zulageberechtigte Person im jeweiligen Beitragsjahr einen monatlichen Mindestbeitrag von 10,00 EUR als Eigenanteil zugunsten einer auf ihren Namen lautenden Versicherung leistet. Die staatliche Förderungszulage beträgt unter dieser Voraussetzung monatlich 5,00 EUR. Abs. 1 Satz 2 stellt zudem klar, dass die staatliche Zulage bei dem Mindestbeitrag nach Satz 1 nicht zu berücksichtigen ist. Der Gesetzgeber will mit der Regelung in Abs. 1 Satz 1 und 2 sicherstellen, dass die abgesicherte Leistung ein gewisses Mindestniveau umfasst und staatliche Förderung und Eigenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen (vgl. BT-Drs. 17/10170 S. 20). Fraglich allerdings ist, ob auf der Grundlage des gesetzlich vorgesehenen Mindestbeitrags ein adäquates Versicherungsverhältnis durchgängig für alle Pflegestufen durchgeführt werden kann (vgl. hierzu die kritischen Anmerkungen von Fahlbusch, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 127 Rz. 5 ff.).

Rz. 5

Die Zulage wird nach Abs. 1 Satz 3 je zulageberechtigter Person für jeden Monat nur für einen Versicherungsvertrag gewährt. Darüber hinaus dürfen der Mindestbeitrag und die Zulage nur für den förderfähigen Tarif verwendet werden (Abs. 1 Satz 4). Im Übrigen steht die in Abs. 1 getroffene Finanzierungsregelung unter dem gesetzlichen Vorbehalt, dass eine förderfähige private Pflege-Zusatzversicherung im Sinne des Abs. 2 vorliegt.

2.2 Fördervoraussetzungen

Rz. 6

Abs. 2 Satz 1 beschreibt die Voraussetzungen, die für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen vorliegen müssen. Wesentliche Fördervoraussetzungen bzw. Anforderungen an die Versicherungsunternehmen sind hiernach:

1. Kalkulation der zulagefähigen Verträge nach Art der Lebensversicherung gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (Abs. 2 Satz 1 Nr. 1),
2. Kontrahierungszwang zugunsten des zulageberechtigten Personenkreises i. S. d. § 126 (Abs. 2 Satz 1 Nr. 2),
3. vertraglicher Verzicht auf ein ordentliches Kündigungsrecht sowie auf die Vereinbarung von Risikozuschlägen und Leistungsausschlüssen (Abs. 2 Satz 1 Nr. 3),
4. Bindung des vertraglichen Auszahlungsanspruchs an die Bedingungen der sozialen Pflegeversicherung unter besonderer Beachtung der gesetzlichen Vorgaben der hierzu in Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 und 5 getroffenen Regelung,
5. Beschränkung der vertraglich vereinbarten Wartezeit auf höchstens 5 Jahre (Abs. 2 Satz 1 Nr. 6),
6. Einräumung von Sonderrechten für hilfsbedürftige Leistungsbezieher oder Leistungsberechtigte nach dem SGB II oder SGB XII nach Maßgabe des Abs. 2 Satz 1 Nr. 7,
7. Begrenzung der Verwaltungs- und Abschlusskosten nach Maßgabe der hierzu gemäß § 130 erlassenen Rechtsverordnung (Abs. 2 Satz 1 Nr. 8).

Ergänzend wird in der Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drs. 17/10170 S. 20 f.) zu einzelnen der in Abs. 2 Satz 1 aufgestellten Fördervoraussetzungen ausdrücklich oder sinngemäß ausgeführt:

• Bietet ein Versicherungsunternehmen eine gemäß Abs. 2 förderfähige Pflege-Zusatzversicherung für Neukunden nicht mehr an, hat dies auf die Förderfähigkeit dieser Pflege-Zusatzversicherung für Bestandskunden keine Auswirkungen.
• Die in Nr. 1 vorgeschriebene Kalkulation der Beiträge kann nach Eintrittsalter differenziert vorgenommen werden. Eine Differenzierung nach Geschlecht ist unzulässig.
• Ziel der an die Versicherungsunternehmen gerichteten Vorgaben ist insbesondere, dass möglichst viele Bürgerinnen und Bürger die Förderung in Anspruch nehmen können. Deshalb sieht das Gesetz in Nr. 2 einen Kontrah...