Sommer, SGB V § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern / 2.3 Beachtung der Beitragssatzstabilität (Abs. 3)

Rz. 16

Die Vorschrift verhindert i. S. der Beitragssatzstabilität (§ 71), dass durch die Vergütungen im Rahmen von Modellvorhaben Gesamtvergütungen oder Budgets ausgeweitet werden (Satz 1; BT-Drs. 13/6078 S. 27). Vergütungen, die außerhalb der Gesamtvergütung (§ 85), der Vereinbarungen auf der Grundlage von § 87a, der Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen (§ 84) sowie der Krankenhausbudgets gezahlt werden, sind auf die Ausgabenpositionen nach §§ 84 bis 86 anzurechnen. Die Gesamtvergütung, die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung und die Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der am Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten zu verringern. Die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind entsprechend zu verringern.

Rz. 17

Kommt zwischen den Vertragspartnern eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütung, der arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina, der Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen sowie der Krankenhausbudgets nicht zu Stande, können die Beteiligten das Schiedsamt nach § 89 bzw. die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG anrufen (Satz 2).

Rz. 18

Falls die an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen ein gemeinsames Modellvorhaben vereinbaren, das die gesamten mit dem Budget nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfasst, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen (Satz 3). Sollte nur eine Kassenart ein Modellvorhaben vereinbaren wollen, so wird ein gesondertes Budget mit dem beteiligten Krankenhaus ausgehandelt oder festgesetzt werden müssen.

Rz. 19

Bei der nach Satz 1 vorzunehmenden Bereinigung der Vergütungsvolumina und Krankenhausbudgets sind kollektive Finanzierungsverpflichtungen dem Modellvorhaben in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile zuzuordnen (Satz 4). Einzelheiten zur Wiedereingliederung der Leistungen sind im Fall der Änderung und Kündigung von Modellvorhaben individuell in den Verträgen zu regeln (BT-Drs. 17/8986 S. 49).